对于IV型非小细胞肺癌患者，应根据患者癌症的不同类型提供什么样的全身治疗方案？
年8月14日，美国临床肿瘤协会（ASCO）于《临床肿瘤学杂志》（JCO）在线发布了“IV期非小细胞肺癌的系统性治疗：ASCO临床实践指南更新（SystemicTherapyforStageIVNon–Small-CellLungCancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuidelineUpdate）”，对年发布的Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC）指南进行了更新。
据悉，指南专家组成员系统回顾了年2月至年12月的14项Ⅱ、Ⅲ期随机对照试验，并作出了以下重要推荐。
1ASCO临床实践指南更新指南问题：对于Ⅳ期非小细胞肺癌患者，应根据患者癌症的亚型提供什么样的全身治疗方案？
目标人群：Ⅳ期非小细胞肺癌患者。
目标读者：肿瘤护理提供者（包括初级保健医师、专科医生、护士、社会工作者和综合性多学科癌症护理小组的任何其他相关成员）、患者及其护理人员。
方法：召开了一次专家论坛，根据对医学文献的系统审查，制定最新的临床实践指南建议。
关键点：有关详细资料，请参见建议部分。●IV期NSCLC目前仍无法完全治愈。●不能仅仅根据年龄做化疗决策。
2一线治疗●体内无EGFR敏感突变、ALK或ROS1基因重排，且体能状态PS评分为0~1（及适宜的PS2）的非鳞状细胞癌患者：
○患者的PD-L1表达水平高（肿瘤比例评分[TPS]≥50%），在没有治疗禁忌的情况下，推荐单用派姆单抗（pembrolizumab）治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。
○对于PD-L1表达较低（TPS＜50%）的患者，临床医生应给予标准化疗，几种不同组合的细胞毒药物化疗方案均可被推荐（如果应用卡铂和紫杉醇，联用或不联用贝伐珠单抗），包括铂类为基础的化疗方案（证据质量：高；推荐程度：强），非铂类为基础的化疗方案（证据质量：中；推荐程度：弱）。
○推荐贝伐珠单抗（bevacizumab）联合培美曲塞与卡铂的证据不足。
○不推荐其他免疫检查点抑制剂、检查点抑制剂的联用或免疫检查点抑制剂联合化疗。
○PS评分为2的患者：可选择联合/单药化疗或单用姑息疗法（化疗[证据质量：中等；推荐程度：弱]；姑息疗法[证据质量：中；推荐程度：强]）。
●体内无EGFR敏感突变、ALK或ROS1基因重排，且PS0~1（及适宜的PS2）的鳞状细胞癌患者：
○患者的PD-L1表达水平较高（TPS≥50%），在没有治疗禁忌的情况下，推荐单用派姆单抗（pembrolizumab）治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。
○患者PD-L1表达较低（TPS＜50%），临床医生应给予标准化疗（铂类为基础的化疗方案[证据质量：高；推荐程度：强]；非铂类为基础的化疗方案[证据质量：低；推荐程度：弱]）。
○不推荐其他免疫检查点抑制剂、检查点抑制剂联用或免疫检查点抑制剂联合化疗；
○PS评分为2的患者：可选择联合/单药化疗或单用姑息疗法（化疗[证据质量：中；推荐程度：弱]；姑息疗法[证据质量：中；推荐程度：强]）。
○对于顺铂和吉西他滨治疗的NSCLC鳞癌患者，指南专家组既不推荐也不反对在化疗基础上加用耐昔妥珠单抗（necitumumab）。
●EGFR敏感突变患者：推荐阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼（证据质量：高；推荐程度：每种药物都很强）。
●ALK基因重排患者：推荐克唑替尼（证据质量：中；推荐程度：中）。
●ROS1重排患者：推荐克唑替尼（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：弱）。
3二线治疗●体内无EGFR敏感突变、ALK或ROS1基因重排，且PS0~1（及适宜的PS2）的患者：
○对于PD-L1表达水平较高（TPS≥1%），一线化疗治疗，之前未使用过免疫疗法的患者，在没有治疗禁忌的情况下，推荐单用纳武单抗（nivolumab）、派姆单抗（pembrolizumab）或阿替唑单抗（atezolizumab）治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。
○PD-L1表达阴性或未知（TPS＜1%）、一线化疗治疗且无治疗禁忌的患者，推荐纳武单抗（nivolumab）或阿替唑单抗（atezolizumab）治疗，以及各种组合的细胞毒化疗方案（证据质量：高；推荐程度：强）。
○不推荐其他免疫检查点抑制剂、检查点抑制剂联用或免疫检查点抑制剂联合化疗。
○对于一线免疫检查点抑制剂治疗的患者，临床医生应给予标准化疗（铂类为基础的化疗[证据质量：高；推荐程度：强]；非铂类为基础的化疗[非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强]）。
○一线化疗后对免疫检查点抑制剂治疗有禁忌的患者，推荐多西他赛治疗（证据质量：中；推荐程度：中）。
○对于未接受过培美曲塞治疗的非鳞状细胞癌患者，推荐使用培美曲塞（证据质量：中；推荐程度：中）。
●有敏感性EGFR突变的患者：
○表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）一线治疗后疾病进展、且伴有TM突变的患者，推荐奥希替尼（osimertinib）治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。
-若未发生TM突变者，推荐含铂双药化疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强）。
○患者一线EGFR-TKI治疗，若起初有反应，但随后发生孤立部位的缓慢/微少的疾病进展，EGFR-TKI联用针对孤立病灶的局部治疗是一种选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。
●ROS1重排患者：
○对于未接受过克唑替尼治疗的患者，推荐克唑替尼（非正式共识；证据质量：低；推荐程度：中）。
○若患者之前接受过克唑替尼治疗，推荐铂类为基础的化疗±贝伐珠单抗的二线治疗（非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。
●BRAF突变患者：
○对于未接受过免疫检查点抑制剂治疗且PD-L1表达水平较高（TPS＞1%）的患者，推荐阿替唑单抗（atezolizumab）、纳武单抗（nivolumab）或派姆单抗（pembrolizumab）（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。
○若患者之前接受过免疫检查点抑制剂治疗，单用达拉非尼（dabrafenib）或联用三线曲美替尼（trametinib）治疗也是一个选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。
4三线治疗：●没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排、PS为0或1（以及适合的PS2）的非鳞癌患者、接受过化疗联合/不联合贝伐单抗和免疫检查点抑制剂治疗，可选择单药培美曲塞或多西紫杉醇（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。
●EGFR敏感性突变，接受过至少一种一线EGFR-TKI以及含铂化疗方案治疗的患者，还没有足够的数据证明免疫治疗优于化疗（培美曲塞或多西他赛[类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：弱]）。
5四线治疗●患者和临床医生应考虑和讨论实验性疗法、临床试验和持续的最佳支持（姑息）治疗。
6注意事项注：所有的推荐是获益大于危害的。推荐都是基于证据的，除非另有说明。
