病例线上讨论，大咖出谋划策。
肺癌一直是影响人民身体健康、生活质量的严重疾病之一，今天主要讨论的是抗血管生成药物相关问题。个体化精准治疗是非小细胞肺癌（NSCLC）重中之重，多学科合作更能使患者获益。“肺”常之谋·肺癌诊疗规范大咖网络行旨在通过网络连线的方式，与大咖实时连线，探讨现行病例，帮助基层一线医生予以借鉴、解决实际问题。直播时间：年7月10日（周二）15:30-16:45主持人：吴一医院连线专家：吴一医院涂海医院郑勤红医院蓝医院ShareEGFR+NSCLC：19向左，21向右分享者：医院涂海燕EGFR突变是中国肺腺癌患者最常见的突变类型，其中，EGFRDel19/LR突变最为常见。涂海燕教授介绍，由于两种突变类型的磷酸化位点和信号转导强度不同，会进一步导致酪氨酸激酶抑制剂（TKI）抑制作用的差异。图1.EGFR-TKIs对肿瘤细胞的IC50在不同突变类型中存在差异就TKI单药治疗而言，回顾性研究提示，中国人群EGFRLR合并突变率显著高于Del19突变，且患者年龄越大，LR突变率越高。近年来单药治疗研究结果显示：①与化疗相比，阿法替尼更能使Del19突变患者在无进展生存（PFS）上有所获益；②在ARCHER研究中，达克替尼相比于吉非替尼能够显著改善PFS、总生存（OS）；③FLAURA研究中，三代EGFR-TKI奥希替尼对LR突变中位PFS的改善较19Del不佳。贝伐珠单抗联合EGFR-TKI在EGFRLR突变治疗上显示出了较大的优越性：①JO和NEJ研究证实贝伐珠单抗+厄洛替尼（A+T）一线治疗的PFS显著优于厄洛替尼单药，且NEJ提示治疗LR突变的OS更佳；②III期ARTEMIS研究显示在中国人群中，贝伐珠单抗联合厄洛替尼显著改善PFS，LR突变患者PFS可增加一倍。图2.A+T同步联合治疗较单药显著改善EGFRLR突变患者PFS耐药方面，TM是患者TKI治疗后最常见的耐药突变，相比之下更易见于Del19突变的肺癌患者，但TKI单药治疗所产生其他耐药突变在两种EGFR突变类型中没有明显差异。对于A+T联合治疗而言，TM突变仍是主要的耐药原因。图3.A+T有望使患者获益最大化Case1晚期肺癌病例分享分享者：医院郑勤红患者男性，69岁，因“咳嗽、咳痰伴胸闷”就诊外院，癌胚抗原（CEA）.01ng/ml，组织二代测序（NGS）检测EGFRExon-21LR突变、Exon-20TM突变，诊断左肺腺癌(cT2NxM1aIVA期)、恶性胸腔积液。奥希替尼靶向治疗后病情得到控制，但数月后再次出现CEA轻微上升。加用贝伐珠单抗治疗，复查胸部CT可见肺部肿块缩小，但CEA持续升高，中途因新冠疫情暂停贝伐珠单抗治疗。于今年3月因胸闷再次就诊，胸部CT示肺部肿块明显增大，胸水增加，送检胸水可见腺癌细胞。支气管镜检查提示同时存在鳞癌细胞及腺癌细胞，免疫组化结果提示CK7小区+、CK5/6+、TTF-1（小区+）、P63+、Ki-67+（约40%），血液NGS检测提示EGFRExon-20TM突变（3.77%）、Exon-21LR突变（1.16%）。因患者拒绝化疗，继续行奥希替尼靶向治疗，胸部CT表现加重。予以卡瑞利珠单抗mg+白蛋白紫杉醇mg+顺铂30mg进行治疗，辅以对症治疗，核磁未见脑转移，患者症状好转后出院。约10天后患者因“口齿不清、反应迟钝6天，加重伴意识障碍4天”再次入院，急诊核磁提示颅内少量急性期腔梗灶。转入神经内科，予以对症治疗，患者症状较前好转。再次复查核磁，见两侧多发脑膜增厚，多发小片状异常信号灶伴异常强化，考虑脑转移瘤，胸部CT较前好转。奥希替尼加量治疗，症状好转但仍有少语、乏力等表现。总结治疗过程，郑勤红教授就患者治疗询问与会专家建议。图4.Case1诊疗经过吴一龙教授总结道，该患者存在原发性TM突变以及鳞癌、腺癌混合存在的特点，并肯定了奥希替尼的使用，如果患者能够同意加局部治疗，是最符合治疗标准的选择；蓝斌教授认为应根据患者PD-L1表达的情况考虑是否加用免疫治疗，且由于患者存在鳞癌成分，TKI+化疗或许能有更好的疗效。Case2晚期腺癌EGFR突变患者一线治疗新选择分享者：医院蓝斌患者女性，51岁，因“咳嗽1月余，加重2天”入院，ECOGPS1分。胸部CT显示右上肺尖段病灶办多组淋巴结肿大；PET-CT显示肺部病灶SUVmax13.8，淋巴结SUVmax18.3，颞叶30mm病灶，SUVmax48.7，同时有椎管、肩胛骨转移；CEA85.6ng/ml，细胞蛋白19片段（CYFRA）6.2ng/ml；活检提示肺腺癌，EGFR检测提示Exon-21LR突变。目前诊断：左上肺腺癌（cT2aN3M1cIVB期）合并对侧纵隔淋巴结、脑、骨转移。厄洛替尼+贝伐珠单抗+唑来膦酸治疗，原发灶明显缩小，颅内转移灶稍有增大。就此，蓝斌教授就下一步治疗的选择征求线上专家的建议。图5.Case2治疗情况讨论环节
本次线上会议收到了许多观众的提问：1.IV期肺癌是否需要常规做头颅磁共振作为基线治疗？郑勤红教授和蓝斌教授都认为这是需要的。2.三代TKI奥希替尼联合贝伐珠单抗在这个病例中使用的理论依据体现在何处，是否有相关数据说明？郑红勤教授回答这一选择的数据在涂教授的分享内容中有所涉及，其客观缓解率（ORR）可达70%左右，但治疗过程中与临床研究的出入在于，Case1中贝伐珠单抗为中途加入，而非最初就使用。吴一龙教授认为三代TKI刚刚问世，其联合化疗或贝伐珠单抗的疗效需要更多的证据。基于FLAURA研究的结果，目前国际上正在开展FLAURA-2研究来探究TKI联合化疗的效果，国内也正在准备开展三代TKI联合贝伐珠单抗治疗EGFRExon-21突变的研究，希望未来能用临床数据真正说明问题。3.Exon-19与Exon-21突变是否真的需要分开治疗，是否真的能使患者获益？蓝斌教授回答临床提示Exon-19和Exon-21突变是不同的，在治疗模式、合并突变、治疗结局、耐药情况上都存在差异。郑红勤教授认为如果是LR突变，他会选择第一代TKI联合贝伐珠单抗，对脑转移患者倾向于使用埃克替尼，如果患者条件较好也考虑选择奥希替尼；针对Exon-19突变，目前肺癌高峰论坛推荐奥希替尼和阿法替尼，但因为吉非替尼价格低、疗效佳，有机会还是可以使用。吴一龙教授认为虽然奥希替尼价格相对较高，但是综合包括价格在内的各方面因素，奥希替尼仍然是首选。4.日本团队报道NEJ研究在OS上没有差异，ARTEMIS（CTONG）研究是否可以有OS的差异？吴一龙教授认为疾病进展后，患者仍可以生存很长时间，在后线有很多有效治疗的情况下，OS不能说明全部问题，更应看重一线治疗后是否能有精准靶点的治疗。总结来说，吴教授认为ARTEMIS在OS上或许仍不会有差异，但患者总体生存时间可能超过5年。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇