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女，28岁。活动后心悸、气短1个月，既往有游走性关节肿痛病史。查体：双颧呈紫红色，叩诊心界饱满，心尖部可闻及舒张期强杂音。该患者最可能的诊断是：
A．主动脉瓣关闭不全
B．二尖瓣狭窄
C．主动脉瓣狭窄
D．肺动脉瓣狭窄
E．二尖瓣关闭不全
☆答案和解析见本文最后
二尖瓣狭窄（二狭）
二尖瓣关闭不全（二闭）
病程
从急性风湿热至形成二狭至少需2年
从风心病至出现二闭症状至少需20年
病因
风湿热（最常见）
过去以风湿热最常见，现在以腱索断裂最常见
心脏扩大
左房扩大为主
左室、左房增大
心尖搏动
正常或不明显
高动力型（心尖搏动有力，可呈抬举性）
临床表现
二尖瓣瓣口面积＜1.5cm2才出现明显症状
如呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等
急性：劳力性呼吸困难、左心衰、肺水肿
慢性：轻症者可终身无症状，严重者疲乏无力、肺淤血出现较晚
听诊
①心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤
②心尖区第一心音亢进和开瓣音
③肺动脉高压时可有P2亢进、分裂
④肺动脉扩张致肺闭可出现该区舒张早期叹气样杂音（Graham-Steell杂音）
①心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音
②第一心音减低
③肺动脉高压时可有P2亢进、分裂
并发症
房颤、感染性心内膜炎、血栓栓塞
右心衰、肺部感染、急性肺水肿
房颤（3/4）、感染性心内膜炎较多见
体循环栓塞少见、心衰、二尖瓣脱垂
病情分级
瓣口面积1.5~2.0cm2为轻度二狭
瓣口面积1.0~1.5cm2为中度二狭
瓣口面积＜1cm2为重度二狭
左房最大反流束面积＜4cm2为轻度反流
左房最大反流束面积4~8cm2为中度反流
左房最大反流束面积＞8cm2为重度反流
诊断
超声心动图是确诊二狭的可靠方法
脉冲多普勒和彩色多普勒敏感性%
☆真题答案
B
☆相关解析
①“双颧呈紫红色”为典型的二尖瓣面容。心尖部闻及舒张期强杂音，应考虑二尖瓣狭窄。患者既往有游走性关节肿痛病史，说明引起二狭的病因为风湿性。二狭叩诊可有心界向左扩大。故该患者应诊断为风湿性二狭（B）。
②主动脉瓣关闭不全常可于主动脉瓣第二听诊区闻及叹气样舒张期杂音。主动脉瓣狭窄常于胸骨右缘第2肋间闻及收缩期杂音。肺动脉瓣狭窄常于肺动脉瓣区闻及响亮、粗糙、吹风样收缩期杂音。二尖瓣关闭不全常于心尖部闻及收缩期粗糙吹风样杂音。
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