点击上方蓝字 “国医博士团队” “旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。
陈某某男年龄：八个月十六天
初诊日期：.03.18
主诉（母代诉）：反复皮肤瘙痒三月余
现在症：查体全身多发斑疹，疹出色红，主要分布于颈部和胸腹部，后背隐隐可见，皮肤瘙痒难耐，入夜尤甚，夜啼不安，烦躁难眠，纳可，大便溏，小便如常，舌脉未查。
处方：荆芥10g、防风10g、苦参10g、生大黄10g、地肤子10g、蝉蜕3g、紫草12g、石膏15g、通草6g、蚕砂（布包）10g，5剂水煎外洗。
（首诊患儿颈部、腹部皮肤图片，图片来源：家属提供）
二诊（母代诉）
日期:.04.01
现在症：嘴角流涎，颈部近胸口处新发红斑，色红渗液，可见皮损，腹部、背部可见云片斑点，疹出色红，瘙痒难耐，入夜尤甚，夜啼不安，洗药液后舒，纳食尚可，夜寐欠佳，夜起2-3次，大便日行4-5次，质稀臭甚，舌脉未查。
处方一：消风散加减
荆芥6g、防风6g、蝉蜕3g、苦参5g、通草6g、石膏15g、生地6g、紫草6g、甘草3g、神曲6g，5剂水煎温服日一剂，两服
处方二：荆芥10g、防风10g、石膏20g
通草6g、生大黄10g、蚕砂（布包)10g、紫草15g、苦参10g、苍术10g、地肤子10g，6剂水煎外洗，日一剂。
（二诊患儿胸腹部、颈部、背部皮肤图片，图片来源：家属提供）
三诊（代诉）
日期：.04.14
药后症减，辰下，颈部红斑，收口结痂，不见渗液，腹部背部云片斑点褪去，仍时觉瘙痒，热时欲挠，夜啼减少，纳食尚可，下夜易起，大便一日1-2行，小便如常。
处方：消风散加减
荆芥6g、防风6g、苦参5g、蝉蜕3g、通草5g、石膏(先煎）15g、丹皮5g、紫草6g、生地6g、甘草3g、神曲10g，12剂水煎温服一日两服。
（患儿三诊后背、颈部前胸皮肤图片，图片来源：家属提供）
随访
体会
中医学将小儿湿疹归属于“湿毒疮”、“奶癣”范畴，多由饮食不节，损伤脾胃，脾失健运导致湿热内生，复感风湿热邪，内外合邪所致。此案中使用的消风散是治疗风疹，湿疹的常用方剂，出自《外科正宗》卷4：“治风湿浸淫血脉，致生疥疮，瘙痒不绝，及大人小孩风热瘾疹，遍身云片斑点，乍有乍无并效”。小儿为稚阳之体，具有脏腑柔弱，血气未实，易虚易实，易寒易热的生理病理特点。此案中患儿尚在哺乳期，因母孕时饮食不节，体内热毒传于胎儿，出生后婴儿乳食不慎，溢奶至肌肤，肌肤柔嫩，易感风湿之邪，“无风不作痒”，风胜则痒剧，脾胃本弱，若复因母染湿热，无力代谢湿热毒邪，致脾伤生湿，湿热相合，浸淫不休，肌肤溃败而生湿疹，病发于皮肤，然根源责之于脾胃，故吾师遣以消风散疏风养血，清热除湿，利湿止痒。
首诊患儿病情反复已达三月余，缠绵难愈。考虑中药味苦，且患儿尚年幼，服药困难，吾师先投以外洗方五剂，嘱其家属，中药煎煮后，待汤液放温近凉，留置一小部分，剩余可药浴，或者用毛巾蘸取药液，外敷或者涂抹湿疹多发部位。留置的一小部分，可在患儿瘙痒不舒欲挠时，用棉签蘸取药液涂抹缓解。半月后，患儿颈部近胸口处新发红斑，出现红色湿润之糜烂面，此为湿热之邪浸淫皮肤愈盛。大便日行4-5次，质稀臭甚，此为湿热下注大肠，肠道气机不畅致。初诊单用外用药药力不够，药效未达。
二诊吾师内外合治，续用首诊外洗方。因患儿颈部近胸口处新发红斑，渗液，故加苍术，石膏加大燥湿之力，地肤子清热利湿，祛风止痒。同时内服消风散加减方，因疹出色红，掀痒难耐，夜间尤甚，哭闹不安，烦躁难寐，风主痒，风胜则痒剧，故取荆芥、防风、蝉蜕风药之性，风能渗湿，达疏风止痒之效。苦参清热燥湿，通草代替木通淡渗利湿，清热利尿，使湿热之邪从小便而去，紫草透疹消斑。仿磁珠丸意，固护脾胃，添神曲一味。又因风热或者风湿浸淫血脉易伤阴血，《妇人大全良方》云：“医风者先治血，血行风自灭”故方中配伍生地、紫草清热凉血使血行风灭。诸药合用，祛风之中配伍除湿清热养血制品，使风邪去，湿热除，血脉和，则瘙痒自除。吾师遣方后嘱其患儿家属外用方同初诊交待的使用即可，内服汤液不宜煎煮过多，少量即可，待温时给患儿服下。
三诊患儿药后症减，颈部红斑色变淡，收口结痂，皮损症状改善，不见渗液，腹部、背部云片斑点褪去，色黯，时作痒，大便次减，知遣方得效。湿疹部位收口结痂，不见渗液，此为苍术、大黄、石膏、苦参燥湿之功，又有荆芥、防风疏风发散表邪，致瘙痒症减，另加丹皮合生地、紫草既可凉血又可防止燥湿之药伤其阴液。诊后未再见家属带患儿前来复诊，随访跟进，患儿皮肤瘙痒症除，胸腹部云片斑点退去，颈部胸口处斑疹完全消退，夜寐安稳，纳可，二便尚调。药虽苦小儿难咽，喜见效。
启发
李老师诊病，常教导我们要“五辨”结合，即辨证、辨症、辨病、辨机、辨人。在辨证、辨机、辨症的基础上，辨人、辨病也很重要。首先辨人此案中患儿年幼，小儿本为纯阳之体，易从阳化火，火郁发之，正如丹溪先生有言“阳常有余，阴常不足”的特点，又有钱乙所言幼儿生理病理特点：“脏腑柔弱，血气未实，易虚易实，易寒易热。”故遣方用药应更加注意顾护幼儿脾胃，处方用量力求精简，给小儿开药，药量不宜过大，汤液不宜过多，药味不宜苦寒，一是味苦难服，一是易伤脾胃，正如此案中给小儿开内服药用量控制在6g左右，另常不开牛蒡子和火麻仁，其因是牛蒡子性辛、苦、寒，两者亦是滑肠通便之品。其次辨病，此案中患儿为小儿湿疹病，此病特点为病情反复，缠绵难愈，湿热内生，复感风湿热邪，内外合邪而致，内外合治，邪去正安。
（学生罗华清整理）
门诊预约
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