发热的病史采集
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一、现病史
1.发热本身
(1)起病诱因：如受凉、不洁饮食等。
(2)起病缓急、病程长短：①急性发热：起病急，病程38℃的高热，仍以感染为主;③慢性低热：体温(3)发热的特点：确定热型，对发热的诊断和鉴别有帮助。
2.伴随症状与临床意义
(1)寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再有寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血、输液反应;②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、某些传染病等。
(2)出血：见于重症感染及某些传染病，如肾综合征出血热、钩体病等，某些血液病，DIC等。
(3)头痛：见于颅内感染、颅内出血等。
(4)咳嗽、咳痰、胸痛：见于呼吸系统疾病，如肺炎球菌肺炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、急性心肌梗死等。
(5)恶心、呕吐、腹痛：见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等。
(6)明显的肌肉痛：见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩体病等。
(7)皮疹：见于①发疹性传染病，如猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。②非传染性疾病，如风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。
3.诊疗经过：
患病以来的检查、治疗及用药情况可为诊断提供线索。
二、相关既往及其他病史
1.既往史、药物和食物过敏史、创伤手术史。
2.流行病学情况
3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。
4.有无相关遗传家族史、性病和冶游史。
发热类常见病例
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例题1
简要病史：女性，21岁，发热伴咽痛、咳嗽2天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性上呼吸道感染。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
发病诱因。(1分)
热型、具体体温测量值、有无寒战。(2分)
有无咳痰，痰的性状。(2分)
有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点。(2分)
二便、睡眠、饮食等一般情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗用药情况，病情演变过程。(1分)
(2)相关病史(3分)
有无药物过敏史。(1分)
既往有无类似发作史，患过什么疾病。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
例题2
简要病史：男性，66岁，发热伴牙痛3天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：牙周脓肿。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问。(8分)
体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)
牙痛为自发性痛还是诱发性痛，为阵发性痛还是持续性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。与冷热或咀嚼是否有关。(2分)
发病诱因、伴随症状。(2分)
饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(2分)
②诊疗经过(2分)
医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
治疗情况。(1分)
(2)相关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史：既往有无龋齿、牙龈肿胀、牙齿松动等病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)
没有围绕病情询问。(0.5分)
问诊语言不恰当。(-0.5分)
暗示性问诊。(-0.5分)
例题3
简要病史：男性，24岁，发热伴咽痛1天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性化脓性扁桃体炎。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少。是否为持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)
咽痛性质，咽痛与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。(2分)
有无打喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、头痛或声嘶等症状。(2分)
饮食、睡眠、二便和体重变化情况。(2分)
②诊疗经过(2分)
医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
服用过哪些药物。效果如何。(1分)
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1.5分)
与该病有关的其他病史，既往有无类似病史，耳鼻喉科疾病史。(1.5分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)[page]
例题4
简要病史：女性，24岁，发热5天，左耳道有异常分泌物1天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性化脓性中耳炎。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)
外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，是否有疼痛和听力改变。(2分)
发病诱因，有无头痛和其他伴发症状。(2分)
饮食、二便、睡眠变化。(2分)
②诊疗经过(2分)
医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
治疗情况。(1分)
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
例题5
简要病史：男性，62岁，发热1个月，左颈部肿块18天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：恶性淋巴瘤。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少。是否有畏寒、寒战。(1分)
左颈部肿块情况的问诊，是否伴疼痛。是否进行性增大，其他部位是否有肿块。(2分)
有无颈部外伤或感染。有无咽痛、流涕和咳嗽。(2分)
发病诱因及盗汗、消瘦等伴随症状。(2分)
饮食、二便、睡眠情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
治疗情况。(1分)
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史，有无结核病史，肿瘤病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)
没有围绕病情询问。(一0.5分)
问诊语言不恰当。(-0.5分)
暗示性问诊。(-0.5分)
例题6
简要病史：男性，2岁，高热伴头痛、呕吐2天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少，是否持续发热，有无寒战。(1分)
头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识改变。(2分)
呕吐是否为喷射性，是偶发还是频发，呕吐物的性质。(2分)
发病诱因，有无上感、耳痛、皮肤黏膜瘀斑和出血点等伴随症状。(2分)
饮食、二便、睡眠变化情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗情况加何。1分
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行，有无结核病及耳鼻喉科疾病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
