引言：
在少阳本证篇中已经讲过，少阳本证只是单纯的少阳郁火循经上攻，而出现头面五官诸窍的急性炎症，治疗方以柴芩草汤，清透少阳郁火。
小柴胡汤不是少阳本证的代表方，误用会导致少阳邪热未去，阳明里热复炽。
那么，小柴胡汤的病机究竟是什么呢？
本节提要：
1、小柴胡汤证的核心病机。
2、“往来寒热”的真正含义。
3、少阳胆郁犯胃的机制及见症。
4、医案示例。
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《伤寒论》里的“伤寒”或“中风”，在绝大多数情况下，都是指起病的病因（寒邪或风邪），并不是指太阳伤寒证或太阳中风证。
伤寒而起病者，经过五六日的表闭，就容易阳郁化热，传入少阳或阳明经。
中风而起病者，因胆为风木之腑，外风伤人后，同气相求，风邪易很快传入少阳经，不必经过三五日的表闭阳郁过程。
所以伤寒五六日，或中风当日，外邪均可传入少阳经。总要看是否有少阳证的脉症出现，才可以判断是否已邪传少阳经。
“往来寒热”的真正含义
对于“往来寒热”，教科书的解释是：“恶寒与发热交替出现”，讲得还不够到位。
细而言之，它是指病人先有恶寒的感觉，轻则冷飕飕欲多加衣物，重则打寒战，此时体温可能升高，但病人并不觉得发热，也不怕热。（元气尚弱，尚在蓄积能量，邪气为胜）；随后只觉发热，怕热，却不再恶寒，反欲去衣被，（正气已足，正与邪争，欲祛邪外出）。
“寒热往来”是少阳病特有的热型，也反映出小柴胡汤证的病人，多有中气素虚的体质特点。
如果是太阳病的发热，他一方面觉得怕冷欲加衣被，一方面自己还觉得发烧，恶寒发热一直并见。临床注意鉴别这两种热型。
“胸胁苦满”：是自觉胸部或者胁肋处有胀满不适的感觉，叩诊也常有右胁或后背肩胛处的叩痛，这是邪结少阳经的特征之一。
“嘿嘿”和“心烦”：是邪热郁结于少阳经，胆郁不舒，影响情志不畅的反应。轻者，情志不舒，见表情“默默”，重者，“心烦”易怒。临床发现，少阳证的病人，往往都有心情不舒或易怒的倾向。
少阳胆郁犯胃的机制及见症
一般地，邪结少阳，胆郁气逆，如果脾胃不虚者，则少阳胆经的郁火（风火），就易循经上冲于头目五官诸窍，而见头、目、耳、鼻、口、咽喉等诸窍的郁火证；
如果有脾胃虚弱者，则胆经风火，易犯脾胃。有胃气虚者，则胆火犯胃；有脾虚者，胆火乘脾。
如有胃虚者，则少阳胆经的郁火，就容易犯胃。轻者，不欲饮食，食难下行；重者，恶心、喜呕。胆郁犯胃，胃虚不化，食积生痰，胃气上逆，易呕吐食物或痰涎。
胆郁气逆，胃肠失于和降，大便也易排出困难，或便秘，或便出粗大臭秽，这在儿科中尤为常见！很多便秘的小儿，多有新感少阳病，或既往上呼吸道感染史，滥用清火药后致余邪伏于少阳。这类患者多可从少阳论治。
小柴胡汤证的病机特点
(1)邪热郁结于少阳经：常有“往来寒热”，“胸胁苦满”，“嘿嘿”、“心烦”等表现；
(2)胆郁犯胃，胃虚停饮：常有“不欲饮食”和“喜呕”等表现。
总之，外邪郁结于少阳经，胆火犯胃，兼胃虚停饮，是小柴胡汤证的主要病机特点。
发热耳鸣案
叶某，女，35岁，这是在我处看脑鸣耳鸣胸闷等证的患者。患者因洗澡后穿衣少而受寒，次日出现发烧，体温38度，同时全身发软无力，恶寒而无汗，两侧头痛，双侧鼻塞，而且原有的脑鸣耳鸣加重，纳减，唇干，晨起咳嗽，咯黄白痰。
辨证分析：
1、两侧头痛、耳鸣脑鸣加重、唇干为邪郁少阳，全身乏力为阳气郁于少阳而不能达于周身所致。
2、纳减、晨起咳嗽伴有黄白痰等为胃虚停饮；
3、受寒起病，无汗恶寒，双侧鼻塞，发烧38度，为寒邪闭表，表闭不开；
总结：外受风寒后，太阳少阳两经为风寒所郁，以少阳郁火为主。
拟方：小柴胡颗粒，一次两袋。
次日患者回复服药后症状几乎全部消失，唯有喉咙痛，而且月经来了。考虑少阳邪热未尽，嘱继续服用小柴胡，但改为每次一包，告愈。
按：患者虽太阳少阳同时受邪，但以少阳受邪为主，服小柴胡颗粒之后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，不仅少阳诸症痊愈，太阳表闭也得开，而且月经亦至。
学生张鹏医案
…下节预告：小柴胡汤的方药解析及胃虚停饮的机制
小柴胡汤里每个药的作用是什么？
胃虚停饮是怎么形成的？
精彩案例。
精彩继续……
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