医脉通导读
最近FDA又批准了在局部无驱动基因突变的转移性非小细胞肺癌中一线治疗的适应证，非小细胞肺癌的诊疗地图又一次发生了根本性改变。而如何将这些批准的免疫治疗药物更好地应用到临床实践中，将又是一大挑战。
美国相关专家组成员最近对PD-L1表达检测、免疫治疗毒性管理和现在正在进行的免疫治疗+化疗、免疫+免疫的临床研究进行了深入讨论。
他们都同意称，免疫治疗联合方案可能最后能达到“去化疗”的目的，但是临床医生需要对免疫治疗相关不良反应提高足够的重视。总的来看，治疗的“机会”比“风险”更大。
PD-L1检测
PD-1/PD-L1自从在耐药/难治患者中表现出了持续的抗肿瘤活性后，检测改变了肺癌和其他癌种的诊疗地图。
EGFR突变或ALK、ROS1重排的NSCLC患者中，TKIs仍为治疗首选，但是免疫治疗的地位也在迅速的改变中。
KEYNOTE-和KEYNOTE-研究结果表明，PD-L1高表达（≥50%）的患者在一线中应用Pembrolizumab的ORR率更高。
尽管一些专家担心PD-L1检测平台的不一致性，随着最近技术的发展，最近的研究已表明3家检测平台在以1%-50%为Cut-off值检测时，一致性已超过了90%。
专家组成员表示，如果一致性可以达到这种标准，就应该推广较为经济划算的检测方法（既往该方法与atezolizumab疗效相关性更好）。
专家组也同意，PD-L1表达水平应作为一个连续的观测指标，既往临床试验入组的患者也不是PD-L1检测水平突然都≥50%的。
免疫治疗相关毒性
专家组也对PD-1/PD-L1抑制剂相关毒性做出了评论。像肺炎、胰腺炎、肝脏或甲状腺的毒性，都不同于化疗相关的不良反应，并且一开始不明显。
免疫治疗相关结肠炎初期与其他治疗导致的腹泻非常相似，但是如果初期不经过激素治疗，或者初步停药，很容易导致患者住院。
尽管最初专家组成员对激素类药物可能会降低免疫治疗的疗效表示担心，但是激素可以允许患者继续接受PD-1抑制剂治疗，并且未观察到PD-1抑制剂减小黑色素瘤的疗效。
并且，在一些关键的临床研究中，有些接受激素治疗的患者PD-1抑制剂的疗效较好。
Socinski教授指出，对免疫治疗相关副反应的早期、强有力的控制十分重要。尤其是没有PD-1抑制剂和激素类药物相互关系的临床依据。
不像nivolumab和pembrolizumab，与PD-1受体相结合，atezolizumab针对的靶点是肿瘤细胞中的PD-L1。
有些专家假设，PD-L1抑制剂较PD-1抑制剂可能会造成较少的自身免疫作用。但是POPLAR5研究和OAK6研究的结果表明，atezolizumab在二线治疗中较多西他赛相比改善了患者的生存，但是毒性与pembrolizumab和nivolumab之间没有差异。
一线用药批准及便捷性
专家组对年5月FDA批准Pembrolizumab联合培美曲塞+卡铂一线治疗非鳞NSCLC患者的决定表示非常惊讶。
因为在KEYNOTE-队列G中，pembrolizumab组的ORR更高，但是OS却没有显著获益。但是，Spigel教授还是对现在正在进行的Ⅲ期研究结果持乐观态度。
专家组也讨论了每个免疫治疗疗法的便捷性。Atezolizumab和Pembrolizumab都是3周一次，Nivolumab为2周。但是最近FDA接受了Nivolumabmg/4周的补充适应证申请。
尽管这看起来是小问题，但对于患者来说可能意义重大。
联合治疗
专家组表示，NSCLC的联合疗法的“诊疗地图”正在快速地改变中。包括免疫治疗+化疗和免疫联合免疫等治疗方法。未来若干年后，免疫治疗相关的多个联合方案都可能成为一线治疗的选择。
由于Checkmate-研究在PD-L1表达≥5%水平的NSCLC患者一线治疗未能较化疗提高无进展生存期（PFS），让现在对临床试验的设计方法更加重视，确保至少有1个阳性结果出现。
Durvalumab（PD-L1抑制剂）联合tremelimumab（CTLA-4抑制剂）的MYSTICⅢ期研究，就做出了努力。该研究增加了OS作为除了PFS的另一共同主要研究终点，入组了PD-L1表达阳性或阴性的患者，扩展研究方向。
结果仍令人失望。在PD-L1阳性或阴性NSCLC的中期结果中，联合治疗或单药Durvalumab治疗均没有提升患者的PFS。
而PACIFICⅢ期研究结果表明，对于不可手术的Ⅲ期NSCLC，放化疗后Durvalumab的维持治疗可能是不错的选择。
筛选哪种联合治疗方案可以应用于临床是现今最大的挑战。由于现有临床研究结果较差，所以专家组成员对预测目前进行的临床研究结果持犹豫态度。
虽然免疫治疗联合其他治疗可以提高治愈率，但是目前，肿瘤科医生和患者对免疫治疗联合其他治疗的可能潜在带来的毒性较为担心。
浮现出的多种选择
专家组最后讨论了肺癌领域的快速进展，包括免疫联合、放疗、手术等等。虽然结果错综复杂，但是还是很有希望改善患者的生存。Kris教授指出，现在治疗方法频繁浮现，这要求肿瘤医生对这些选择都仔细、清楚的了解，才能为每个病人选择出最佳的治疗方案。
甚至10年前，有些患者根本不适合手术或者放疗，但是现在这些患者却能接受局部治疗了。在确定诊疗方案前，我们要确保想到所有的方法后，在作出决定。
拓展阅读
肺癌：压倒艾滋病的最后一根稻草
病例分享
以嗜酸性皮炎为首发的小细胞肺癌一例
