病例提供
张志凯
暨南大学医医院（医院）营养科
（广州）
肺癌为最常见的恶性肿瘤之一，相当一部分患者发现时已是晚期，失去手术根治机会，且营养状况欠佳[1,2]。对于此类患者，可考虑运用微创氩氦刀消融的方式消灭肿瘤[3]，同时给予合理的营养治疗促进患者康复。以下为一例对合并严重营养不良的晚期肺癌患者氩氦刀消融围手术期的综合营养治疗，探讨营养治疗对其临床结局的影响。
病例资料
患者，男性，68岁，因“体重下降半年余，右胸背部疼痛2月余”于年7月31日入院。患者于年1月无明显诱因出现体重下降，当时胃纳尚可，无特殊不适，未予重视，体重进行性下降（2个月内减轻约10kg）。后于年3月14医院行X线检查提示：右上肺肿块（具体不详），年3月28日行胸部CT检查示：右上肺肿块，大小约10cm×8.9cm×8.8cm。年4月患者出现偶有咳嗽，干咳为主，进食量开始减少，未行特殊治疗。后于年5月初出现右侧胸背部疼痛，呈阵发性，疼痛评分为1~2分，可耐受，未服用止痛药物。年5月14医院行支气管镜超声引导下穿刺活检提示：肺鳞状细胞癌。年5月18日行全身PET/CT提示：右上肺癌，累及肋骨、纵隔淋巴结及右肾上腺转移（未见报告，具体不详）。其后右胸背部疼痛逐渐加重，于年6月初开始口服止痛药物（具体药物及剂量不详）处理至今，疼痛控制一般。年6月中旬接受右胸部放疗治疗（共行5次，每次剂量不详），因患者不能耐受中止放疗治疗。6d前患者家属诉患者稍有嗜睡，伴乏力明显，右胸背部疼痛，疼痛评分为1~2分（止痛处理后），偶有咳嗽，无明显咳痰、咳血，无胸闷、气促，无畏寒、发热，无呼吸困难，无腹痛、腹胀等不适。遂来我院就诊，在门诊拟诊断为“右肺癌”收入院。自发病以来精神状态较差，食欲差，睡眠一般，便秘，大便3d/次，小便正常，体力情况较差，近半年体重减轻约20kg。既往身体良好，否认高血压史、心血管病史、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。于医院行“阑尾切除术”，术后恢复。患者家属诉于年6月因贫血予以输血治疗（具体输血类型及剂量不详），无输血反应。否认其他手术史、外伤史。有吸烟史（1包/d，50年）。偶有饮酒史。否认有家族性遗传病、肿瘤、传染病史及精神疾病病史。
体格检查:
T36.1℃，P99次/min，R20次/min，BP91/66mmHg，疼痛2分，PS3分，身高cm，体重46.0kg，BMI15.0kg/m2。神志清，精神差，营养不良，慢性病容，消瘦貌，皮下脂肪减少。全身浅表淋巴结无明显肿大。胸廓正常，胸骨无叩痛。右胸背部轻压痛，未触及明显肿块。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率99次/min，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。腹部舟状，无压痛、反跳痛，无液波震颤，未触及腹部包块，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无明显水肿。
血常规：WBC67.6×/L，RBC3.81×/L，HBg/L，PLT×/L，NEUT%97%，LY%1%。生化检查：ALT27U/L，AST20U/L，TP58.5g/L，ALB26.3g/L，GLOB32.20g/L，Urea5.8mmol/L，CR44μmol/L，UAμmol/L，GLU4.21mmol/L，TG1.23mmol/L，HOL3.81mmol/L，HDL-C0.86mmol/L，LDL-C2.85mmol/L，K3.3mmol/L，Na.5mmol/L，Cl94.5mmol/L，LPS17.3U/L，PCT0.ng/mL，肌钙蛋白0.ng/mL，Pro-BNPpg/mL。年8月1日肝胆胰脾、肾上腺、颈部腋窝淋巴结、心脏、颈内静脉、双上肢动静脉、双下肢动静脉B超检查：①胆囊泥沙样结石，肝、胰、脾未见明显异常；②右肾上腺区转移瘤可能，左肾上腺区未见明显肿物；③右锁骨上窝稍大淋巴结，性质待定，左颈部及双侧腋窝未见明显增大淋巴结；④二尖瓣及三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减退、收缩功能正常；⑤右颈内静脉血栓形成，管腔闭塞，左颈内静脉未见明显异常；⑥右锁骨下静脉血栓形成，管腔不完全性梗阻，余双上肢静脉未见明显异常；⑦双上肢动脉未见明显异常；⑧双下肢动脉硬化，双下肢深静脉未见明显异常。入院诊断：①右上肺鳞状细胞癌IV期T3N2M1右肾上腺、骨转移；②混合型营养不良；③阑尾切除术后。
治疗：
患者入院后，完善相关检查，该患者为肺癌晚期，瘤负荷大且有肾上腺、骨等远处转移，合并感染，胃纳欠佳，体重明显减轻及血液检查结果营养指标降低，经多学科讨论，认为该患者已失去传统手术根治机会，拟行右肺肿瘤氩氦刀冷冻消融术微创治疗。术前除给予抗感染、止痛、护胃、对症支持等处理外，改善营养状况亦十分重要。
营养治疗方案：
该患者入院后行营养风险筛查，NRS营养风险筛查评分为4分，显示有营养风险；进一步综合营养评定，PG-SGA评分为C级，为严重营养不良，迫切需要进行营养治疗。我们制定了肠内联合肠外营养治疗方案：①宣教及饮食指导：告知患者及家属，患者目前有严重营养不良状况，在抗肿瘤治疗前，进行7~14d的综合营养治疗，改善营养状况，有利于减少抗肿瘤治疗的并发症。饮食方面，多摄入鱼、豆类等优质蛋白，避免油炸、烟熏和盐腌等食物，胃纳欠佳的情况下，可少食多餐。②肠内营养治疗：予整蛋白肠内营养粉kcal/mL，2~3次/d，餐间口服。③肠外营养治疗：予橄榄油长链脂肪乳（克凌诺）mL，15-复方氨基酸（15-AA）mL+注射液多种维生素注射液5mL，均1次/d。④人血白蛋白：前3d20g，后根据患者病情和血液检查结果，减为10g/d。上述综合营养治疗8d后，患者体重增加1kg，白蛋白升至31g/L。予患者右肺肿物氩氦刀消融术，术后暂禁食6h后，逐步恢复饮食，继续执行该方案营养治疗，至术后14d。
患者围手术期间未出现治疗相关并发症，术前感染得到控制，术后胃纳好转，体重增加2kg，血白蛋白升至35.0g/L，一般情况好，可停止补液，达到出院标准，予出院。
出院后，每周随访一次，患者胃纳尚可，除正常进食食物外，每日口服补充1~2次整蛋白肠内营养粉kcal/mL，体重在出院后2周再增加1kg，医院复查ALB36.0g/L。
讨论
按照肿瘤营养相关指南和专家共识，恶性肿瘤患者在明确诊断后，均应进行营养风险筛查，有营养风险的患者需进一步综合营养评定，最佳工具分别为NRS和PG-SGA[4]。经筛查和评估，该患者有营养风险及严重营养不良，且合并恶液质的情况[5]。因此，该患者在抗肿瘤治疗前，应接受7~14d的综合营养治疗[6]。
该患者为肺癌患者，消化道有功能，且可以安全应用，因此我们首选肠内营养[7]，给予患者宣教、饮食指导及肠内营养制剂补充。但该患者精神食欲差，入院前就进食量减少60%以上且持续10d以上，单纯肠内营养，不足以满足患者营养需求及改善患者营养状况，因此有加用肠外营养补充的指征[6]。该患者BMI18.5kg/m2，且近半年体重减轻20kg，考虑与患者进食量减少，肿瘤负荷大以及肿瘤患者异常代谢有关，其营养不良的类型为混合型营养不良[8]。因此，营养支持必须保证充足的能量和蛋白质。饮食方面，我们鼓励患者进食含优质蛋白的食物，肠内营养制剂给予整蛋白营养粉；肠外营养我们选择橄榄油长链脂肪乳（克凌诺）50g，其含有大豆油10g及橄榄油40g，既可补充能量，大豆油还可保证必需脂肪酸的摄入[9]。橄榄油富含ω-9不饱和脂肪酸，可减少氧化应激，增强患者免疫力[10]，有利于增强机体抗肿瘤和抗感染的能力。氨基酸注射液我们选择了富含支链氨基酸的15-AA，促进骨骼肌的增长[11]，同时减轻肝脏的代谢负担。每天给予人血白蛋白10~20g，促进患者白蛋白快速提升，尽快接受抗肿瘤治疗。
患者在抗肿瘤治疗前经积极肠内联合肠外营养治疗后，营养状况得到改善，顺利完成肺肿瘤氩氦刀消融术，术后患者进食量逐渐增加，营养状况进一步得到改善，且未出现治疗相关并发症，在出院前单纯食物和肠内营养已可满足患者的营养需求，可停用肠外营养，达到出院标准。该患者抗肿瘤治疗过程的顺利，离不开围手术期的合理营养支持治疗。
所有肿瘤患者在入院后，抗肿瘤治疗前均应给予营养风险筛查，有营养风险的患者应进一步全面营养评定，合并严重营养不良患者在抗肿瘤治疗前后合理的营养治疗有利于减少治疗并发症，改善患者临床结局。
参考文献略
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