疟疾（小建中汤方证）
江老自幼体弱多病，0多岁时患间日疟，发作时寒战、高热。叠用奎宁、疟疾丸、中药截疟汤剂，以及单方、验方，都无效，迁延大半年之久；面色苍白，形销骨立。不得已，江老家人只好去请陈鼎三先生。陈先生问诊完毕，胸有成竹地对江老家人说：“这叫‘劳疟’，属于虚劳，宜用小建中汤。”江老服小建中汤原方几剂，寒战、高热完全消失。大家知道，疟疾是疟原虫作祟，是虫患，是邪气；疟疾病人寒战高热，是邪正相搏的反应。用西药杀灭疟原虫，用中药常山、草果等截疟，都是正治，也就是对抗疗法。
江老讲解这则医案时说，凡按正治法治疗无效的，必定有深层次的病因。而先师断为“劳疟”，选用小建中汤，独辟蹊径，获得高效，必然是综合分析病因病机、病程、体质、治疗等诸多因素之后，从整体上权衡邪正关系，而判断为正气太虚，不能抗邪。那就要扶正祛邪，这是第一点；第二点，扶正祛邪的方药很多，何况《金匮要略》本来就有柴胡去半夏加瓜蒌根汤，“治疟病发渴者，亦治劳疟”的明训，先师何不遵之，而另选小建中汤呢？
江老继续分析说，我当年体质太差，正气太虚，属于整体性的阴阳气血俱虚，很难落实到具体的脏腑经络上。《灵枢·终始》说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”小建中汤便是这样的代表方剂。下面几句话是江老著作的原文：“小建中汤，即桂枝汤（外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳）倍芍药，重加饴糖为君，便完全符合此种整体调节法度。劳疟者用之，能温建中气而补气血阴阳，调和营卫而除寒战高热。显而易见，遣选这样的高效经方，纵然背熟本方证之原文，有时也难信手拈来；而需突破思维定式，高瞻远瞩，方能权衡邪正而洞悉深层病机，参悟方理而明其整体功效。果尔如斯，临证时自能举重若轻，游刃有余矣。”
问：陈鼎三先生用小建中汤治好了江老迁延了大半年之久的疟疾，我很受启发。但疟疾的病因是疟原虫，江老病好之后检测过疟原虫没有？
答：没有，那是20世纪二三十年代，江老的家乡没有这个医疗条件。
问：不过疟疾好了，想必疟原虫被杀死了，至少被抑制了。那么肺结核呢？肺结核的病因是结核杆菌。肺结核也是虚劳，可以使用小建中汤吗？
答：我没有用过。我承认，肺结核是中医的短板。肺结核，中医称肺痨。大家知道，风、劳、臌、膈是中医的四大难症。不过我想，肺痨病人如果具备小建中汤方证的症征，又何尝不可以使用小建中汤呢？
问：我念一下《金匮要略》小建中汤方证的原文：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”很明显，条文中的“里急”和“腹中痛”是阳虚；“衄”“梦失精”“手足烦热”和“咽干口燥”是阴虚；至于“悸”和“四肢酸疼”，阳虚和阴虚都可以出现。现代中医教材中说，小建中汤方证是阴阳两虚，深层次的病因则是脾胃虚弱，所以要温中补虚、健脾和胃。说实话，如果病人具备以上症征，我也会毫不犹豫地选用小建中汤的。问题是病人不可能都具备书上写的全部症征，假如没有“里急”和“腹中痛”，而只有其他一系列阴虚火旺的症征，可以使用小建中汤吗？
答：也有使用机会。
问：老师使用过吗？
答：用过，我遵照近代名医彭子益的高论，用小建中汤合三物黄芩汤治疗手足心发热，全部奏效。
问：辨证的关键是什么呢？
答：是平脉。张仲景不是要求我们“平脉辨证”吗？大家知道，小建中汤的出处在《伤寒论》中。第00条载：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”汪琥解释说：“此条乃少阳病夹里虚之证，伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦而阳脉则涩，此阴阳以浮沉言；脉浮，取之则涩而不流利；沉，取之亦弦而不和缓。涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛。与小建中者，以温中补虚，缓其痛，而兼散其邪也。此为少阳经有留邪也，后与小柴胡汤，去黄芩加芍药以和解之，盖腹中痛亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解，乃仲景神妙之法。”
在《伤寒论》中，小建中汤方证有两条。还有第02条说：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”尤在泾解释说：“伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日悸而烦者，正气不足，而邪欲入内也。是不可攻其邪，但与小建中汤，温养中气，中气立则邪自解。即不解，而攻取之法亦因而施矣。”
大家看，在《伤寒论》中，小建中汤方证的症征就有“腹中急痛”，以及“悸”和“烦”。脉象呢？“阳脉涩，阴脉弦”。而在《金匮要略》中，增加了衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥等，就是没有重申脉象。
假如张仲景在《金匮要略》中重申小建中汤方证的脉象是“阳脉涩，阴脉弦”，后世还会有那么多疑问吗？还会在所谓的“阴虚火旺”症征面前六神无主吗？这让我想起了白居易的一句诗，“乱花渐欲迷人眼”。
问：肺结核，即肺痨病，有四大主症，为咳嗽、咯血、潮热、盗汗。脉象呢？多为细数无力，的确是阴虚火旺，当然不能用小建中汤！我这样解释对吗？
答：一般只能大致地概括个别，而不可能穷尽一切个别，凡事皆有例外。大家一定读过近代经方大家曹颖甫的《经方实验录》吧？书中第六十一案“黄芪建中汤证”，是曹氏门生姜佐景的医案。病人是一位少女，芳龄6岁，停经九月，咳呛四月，屡医未效。刻诊示脉象虚数，舌苔薄腻；每日上午盗汗淋漓，头晕，心悸，胸闷，胁痛，腹痛喜按，食少喜呕，夜寐不安，咳则并多涎沫。证延已久，自属缠绵。拟先治其盗汗，得效再议。遂开处方川桂枝一钱，大白芍二钱，生甘草八分，生姜一片，红枣四枚，粽子糖四枚，全当归二钱，花龙骨四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎）。
姜佐景在按语中说：“病人脉象细数特甚，每分钟百四十余至。此为木火刑金，凶象也。但服了三轻剂当归建中汤加龙骨牡蛎汤之后，‘盗汗’已除十之三四，腹痛大减，恶风已罢，胸中舒适，脉数由百四十次减为百二十次，由起伏不定转为调匀有序，大便较畅，咳嗽亦较稀，头晕心悸略瘥。”续进黄芪建中汤加肉桂心、全当归、龙骨、牡蛎；三天之后，病人“神色更爽于前”，盗汗、恶风已止，纳开，脉数又减，咳嗽大稀，舌苔渐如常人。
姜氏改用润肺养阴宁咳化痰之剂，如象贝母、杏仁、款冬花、紫菀、麦冬、沙参之属，5剂竟无进退。后有老医提醒说：“若是之证，当换笺不换方。”就是只换处方笺，方药不变。老医还告诫说：“虽服之百日，不厌其久也。”
姜氏最后总结本案说：“本案患者所患之病，确为肺结核……推求其得效之故何在？亦无非此肺结核者，适有建中汤之证耳。使其无建中汤证，则其不效……诚以结核之范围至广，结核之病期至久，其间变化万端，岂某一方所能主治？又岂必无某一方所适治之证？故曰建中汤不得治肺结核，犹如桂枝汤不能治太阳病（适为脉紧无汗之麻黄汤证），其失唯一。”
看看，姜氏的按语，鞭辟入里，酣畅淋漓。我年轻时初读此案时，真有“一语惊醒梦中人”的感觉！
拙著《我的中医之路》卷首“我是怎样走上中医之路的”一文中披露，我的启蒙老师简裕光先生，曾在20世纪60年代用食盐、卤碱、硫黄等炼成一种丹药，名叫“五色盐精”。简师及其门人使用五色盐精配合中草药，治好了不少肝硬化、空洞型肺结核、重度子宫脱垂病人。那时我尚未学医，不知道他们用的什么方药。他们为了保密，各种药物都是粉碎为粉末。临证时这味取一点，那味取一点；诸药取齐后，再配少许五色盐精，交给病人。我看他们用得最多的是山药粉、龙骨粉和牡蛎粉。
我正式滥竽医林后曾想过：简师能在短期内治愈空洞性肺结核，用的绝不是滋阴降火、润肺止咳之类的套方套药。
当代最杰出的中医临床大家李可老先生治疗肺结核，也不用套方套药。他在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书中写道：“回顾中医史，自年丹溪翁创‘阳有余阴不足论’多年间，历代中医皆宗丹溪之旨治痨瘵，从‘阴虚火旺’立论，滋阴降火，清热退蒸，甘寒养阴，濡润保肺，已成定法。亢热不退者，则以芩连知柏，苦寒泻火坚阴，终至戕伤脾胃之阳。脾胃一伤，食少便溏，化源告竭，十难救一。本例（即误用清热退蒸、险铸大错一案）的深刻教训，使余毅然脱出了古人‘滋阴降火’的窠臼，确立了‘治痨瘵当以顾护脾胃元气为第一要义’的总治则。重温仲景‘劳者温之’之旨，理血痹以治虚劳之法，及东垣先生《脾胃论》精义，以补中益气汤为基础方，培土生金，探索治痨新义，0年后渐有小得。”
这就是李老的治痨新悟，是从误诊误治中的幡然醒悟，真真难能可贵！可惜李老已于年驾鹤西去，这是当代中医界无法估量的重大损失！
另外，江老还径用小建中汤治愈过一例系统性红斑狼疮。女患，攀枝花市人，年二旬。初病时关节疼痛，寒热交作，伴皮下结节，被诊为风湿热。但按风湿热治疗无效，寒战每日一发，或隔日一发。医院检查，诊为系统性红斑狼疮。西医治疗无效，又改用中药，曾迭用小柴胡汤、龙胆泻肝汤、青蒿鳖甲汤等，也无效，迁延几个月。江老诊后也用小建中汤原方，服几剂，寒战、高热减轻，又守服几剂而渐愈。
以上医案，包括下面还要讲解的不少医案，除了当时有文字记载的之外，都是江老回忆出来由我记录的。因为缺乏原始资料，仅凭回忆，难免四诊资料残缺不全。但江老是大家公认的忠厚长者，他是有一句说一句，绝不会浮夸，更不会编造，请同道们绝对放心！
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本文摘自《余国俊中医师承讲记》
作者：余国俊；编辑整理/刘继芳
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