NSCLC患者术后辅助治疗规范及探索
首都医院支修益
年，LACE荟萃分析结果表明，非小细胞肺癌（NSCLC）患者术后辅助化疗可显著改善生存，从而确立了辅助化疗在NSCLC治疗中的地位。那么在临床实践中如何选择合适的辅助化疗方案，主要应考虑以下几个因素。第一，肿瘤因素。国内外指南和诊疗规范均明确指出，NSCLC术后辅助化疗的适宜人群是临床病理分期为Ⅱ期以上的患者，这类患者可以通过术后辅助化疗获益。但对于Ⅰb期患者，如存在高危因素如肿瘤切缘不达标、淋巴结清扫不全、低分化肿瘤或年龄因素，也可考虑进行术后辅助化疗。第二，患者因素。如术后出现并发症、术后功能状态评分（PS）≤2分、高龄的患者，不推荐术后辅助化疗。第三，化疗方案。目前，因传统长春瑞滨+顺铂方案的安全性问题，限制了其在临床的应用。而高效低毒的新型化疗药物如力比泰等的出现，其与铂类药物的联合化疗方案被较多应用于NSCLC的术后辅助化疗。第四，疗程。多数患者的术后辅助治疗为4个周期，如为Ⅲa期患者可延长至6个周期。
总的来说，术后辅助治疗受较多因素影响，如手术创伤和术后并发症。相较于传统开胸手术，目前由于胸腔镜手术的开展，其给患者带来的创伤较小、恢复快、并发症发生机率较小，这使得更多患者可如期开始术后的辅助化疗。
随着研究的深入，基于NSCLC分子分型的靶向治疗成为领域内的研究热点和重点话题，那么靶向治疗是否也可用于NSCLC的术后辅助治疗呢？遗憾的是，目前尚无证据证实NSCLC患者术后应用辅助靶向治疗的生存获益。JBR.19研究结果显示，对于总体人群和表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的患者，吉非替尼在改善Ⅰb~Ⅲa期NSCLC患者的无疾病生存（DFS）和总生存（OS）方面，与安慰剂无明显差异。因此，目前尚不推荐在NSCLC患者的术后辅助治疗中应用靶向治疗。但这并不代表我们应该停止这方面的探索，目前有多项关于NSCLC患者术后辅助靶向治疗的临床研究正在进行当中，其结果值得期待。
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明确驱动基因状态对于肺癌精准治疗极其重要
医院周清
目前，应基于肺癌的分子分型确定最佳治疗策略已成为业内共识，明确肿瘤驱动基因后进行有针对性的治疗可使患者更多获益。因此，基因检测在肺癌治疗决策中的作用越来越受重视。对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，目前最常推荐检测的基因包括表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、c-MET和ROS1。对于前两者，目前已有针对这两种基因变异的药物获批用于临床，为患者带来临床获益；针对后两个基因变异的靶向治疗已处于临床试验阶段，其疗效同样值得期待。
想要做好基于肺癌患者驱动基因制定个体化的治疗方案，规范、准确的基因检测是重要前提。当前我国能在临床实践中常规开展基因检测工作的医疗单位仅占少数。年的统计数据显示，我国EGRF基因突变检测率仅为20%，分析其原因，基因检测工作的开展需有一定的硬件设备、专业素质较高的技术人员以及临床科室与相关辅助科室如病理科的良好配合，医院或基层医疗单位来说，尚难以实现。除医疗单位外，也有一些生物公司在做基因检测，但也存在一些问题，如收费较高、盲目检测许多不必要的项目、检测方法和检测流程不规范导致检测结果不可靠等。除上述原因外，造成我国肺癌患者基因检测率较低的原因还包括部分医生基因检测意识不强、技术上无法获得足够的肿瘤组织标本、患者对基因检测的重要性理解不足以及由于经济条件限制患者不愿意进行基因检测等。因此，针对这种现状，提高肿瘤驱动基因的检测率和检测准确度仍是当前的重点工作内容，我国学者正为此付出不断的努力。
对于驱动基因状态未知的晚期NSCLC患者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南明确指出化疗是这类患者的一线标准方案。在为此类患者选择化疗方案时，应基于患者的肿瘤病理类型、身体状况等，选择合适治疗方案，如对于非鳞癌患者，力比泰联合铂类是首选化疗方案。对于驱动基因状态未知的晚期NSCLC患者，不推荐盲目尝试靶向治疗药物，应尽量明确其驱动基因状态，以最大程度优化治疗决策。
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局部晚期NSCLC放疗的个体化策略
医院马胜林
随着生物技术的进展及对肿瘤认识的不断深入，个体化成为了当代肿瘤治疗的主题。放射治疗的目的是在最大化肿瘤控制的同时最小化治疗的毒副作用。实现局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的个体化可从以下几个方面考虑：①放疗靶区。合理靶区个体化的确定不仅可有效控制肿瘤，同时可降低放疗相关毒副作用，所涉及的技术包括功能影像学检查的参与（PET/CT、MRI）、四维CT为基础的呼吸运动管理及放疗中CBCT的应用；②放疗的剂量/分割。NSCLC的放疗存在量效关系，这在早期NSCLC立体定向放射治疗中有明确体现。目前需解决的问题是如何筛选出需高剂量照射的患者，并依据个体正常组织的耐受上限给予个体化的放射治疗，或考虑非常规分割的高生物效应剂量的放疗，或利用现代调强技术的特点给予靶区内非均质的照射。然而，这方面的经验仍较缺乏，尚不能用于临床试验之外；③放疗的时机也是在临床实践中经常要考虑的问题，其也应个体化对待。尽管临床研究并未证实诱导化疗和巩固化疗的临床获益，但并不能否认二者的临床应用价值，毕竟超过半数的局部晚期NSCLC治疗失败原因均是远处转移。另外，依据放疗过程中肿瘤的退缩重新设计放疗策略也是个体化放疗的一种体现。
目前同步放化疗是局部晚期NSCLC的标准治疗手段，如何选择高效低毒的药物治疗与放疗进行有机的整合是未来的重要研究方向。依据病理及分子特征选择相应的系统治疗在Ⅳ期NSCLC中取得的巨大成功也给我们带来了更多的启示，将这些经验拓展到局部晚期NSCLC的综合治疗中相信会取得一定的成功。在放射治疗方面，除了上面提到的放疗技术层面的进展外，肿瘤放疗敏感性和正常组织损伤的个体化预测也应该去努力尝试。另外一个必须要提到的就是免疫治疗。免疫治疗同放射治疗联合存在着一定的理论优势，包括放疗可增强肿瘤的免疫原性，特别是大分割放疗，而免疫治疗则可增加放疗的杀伤效应。除同步使用以外，放化疗结束后的免疫治疗及脑转移的预防也是重要的研究方向。
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