撰写
刘宝东（医院胸外科）
编辑
狄迪
病历简介
患者陶××，男，69岁，病案号。患者因咳嗽咳痰于年3月29日就诊于我院门诊，胸部CT检查提示右上肺后段软组织阴影。既往患慢性阻塞性肺病（COPD）病史20余年。
入院后分期检查没有发现远处转移；肿瘤标志物阴性。肺功能检查：第1秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）为43%。术前诊断肺癌可能性大，分期T2aNxM0，合并COPD，右下肺支气管扩张症。
年4月16日行肺穿刺活检及CT引导下射频消融，肿瘤大小约3cm×3cm，使用RITA公司StarBurst?XL型射频电极针，开针5cm，消融32min，术后病理为鳞癌。
5月开始吉西他滨+卡铂+重组人血管内皮抑制素化疗：吉西他滨1.6g，第1、8天；卡铂mg，第2天；重组人血管内皮抑制素15mg，第1～14天，21天方案；共计4个周期，并定期复查。
最后一次复查是年4月，未发现远处转移。
分析讨论
根据全球肿瘤流行病统计数据（Globocan）估计，全世界肺癌新发病例.5万例（男性.2万例，女性58.3万例）；肺癌死亡病例.0万例（男性.9万例，居首位；女性49.1万例，居第2位）。
根据全国肿瘤登记中心估计，年肺癌新发73.3万例（男性50.9万例，居首位；女性22.4万例，居第2位）；肺癌死亡61.0万人（男性43.2万例，女性17.8万例，男女均居首位）。中国肺癌发病处于平台期，约占世界新发肺癌的35.8%，世界肺癌死亡的37.6%，5年生存率16.1%。肺癌主要在中老年患者发病，这些人往往存在合并症，并分为低风险组（good-risk）、高风险组（high-risk）和不能手术组（medicallyinoperable）。
针对低风险组患者，肺叶切除和淋巴结清扫仍然是早期肺癌的标准术式；高风险组患者可以行电视胸腔镜下的局限性切除术（包括肺段切除和楔形切除）；对不能手术患者可以采用肿瘤热消融（tumorthermalablation）和立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）等，二者孰优孰劣，还需要进行前瞻性随机对照研究[1]。
射频消融作为一种肿瘤局部治疗手段已显示出良好的疗效和安全性[2]。年12月美国食品与药物管理局（FDA）批准了射频消融可以用于肺部肿瘤的治疗，年以来非小细胞肺癌（NSCLC）美国国立癌症综合网络（NCCN）指南、《中国原发性肺癌诊疗规范（年版）（年版）》[卫办医政发（）22号]均推荐射频消融可以用于高龄早期肺癌患者的治疗。
射频消融的原理
射频消融是对靶肿瘤施以频率～kHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产热，局部温度达到可达60～℃，肿瘤组织发生凝固和坏死。凝固性坏死有赖于达到的温度和持续时间。另外，射频的热效应可增强机体的免疫力，从而抑制肿瘤生长。
肺癌射频消融的适应证和禁忌证标题
适应证
1.治愈性消融（curativeablation）：是指通过射频消融术的治疗，能够使肺部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生存的目的。原发性肺癌：Ⅰ期周围型早期NSCLC（肿瘤最大径≤3cm，无淋巴结转移及远处转移），因心肺功能差、高龄或拒绝手术的。
2.姑息性消融（palliativeablation）：是指通过射频消融术治疗，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。肿瘤最大径＞3cm，进行多针、多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。
禁忌证
1.绝对禁忌证：有严重出血倾向、血小板＜50×/L和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间＞18秒，凝血酶原活动度＜40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物应在消融前至少停用5～7天。
2.相对禁忌证
1、有广泛肺外转移者，预期生存＜3个月；
2、有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者；
3、心脏起搏器植入、金属物植入者；
4、对碘对比剂过敏，无法通过增强CT扫描评价疗效；
5、美国东部肿瘤协作组（easterncollaborativeoncologygroup，ECOG）体力状态评分0～2。
肺癌射频消融的远期临床疗效
年Dupuy等报道3例经皮射频消融治疗肺部恶性肿瘤患者，揭开了射频应用于人体治疗肺肿瘤的序幕。同年医院程庆书等[4]于国内首次报道了CT引导下锚状电极高温射频消融治疗肺部肿瘤42例患者的经验。
Hiraki等的研究显示，I期NSCLC射频消融治疗后1、2、3年的肿瘤局部控制率分别为72%、63%和63%；平均生存时间42个月；1、2、3年的总生存率和癌特异性生存率分别为90%和%、84%和93%、74%和83%。
Simon等的研究显示，I期NSCLC射频消融治疗后1、2、3、4、5年的生存率分别为78%、57%、36%、27%和27%；平均生存时间42个月；1、2、3年的总生存率和癌特异性生存率分别为90%和%、84%和93%、74%和83%。结肠癌肺转移射频消融治疗后1、2、3、4、5年的生存率分别为87%、78%、57%、57%和57%。直径≤3cm和＞3cm病灶的1、2、3、4、5年肿瘤局部无进展率分别为83%、64%、57%、47%、47%和45%、25%、25%、25%、25%，并且两组间的生存曲线差异有统计学意义。31例不能手术的早期NSCLC患者经过38例次射频消融治疗，经过4.5年的随访，局部肿瘤进展率31.5%，中位生存时间30个月，2年、4年生存率分别为78%、47%。
Pennathur等报道46例未分期的原发性肺癌射频消融治疗结果：2年生存率50%[95%置信区间（CI）为33%～65%]。
Lencioni等第一个发表了关于经皮肺穿刺射频消融治疗肺癌的前瞻性预期性多中心临床研究结果——在年7月至年12月期间，来自欧洲、美国和澳大利亚的7个临床试验中心对例肺肿瘤患者共个瘤灶进行射频消融治疗的前瞻性多中心临床试验，其中33例为NSCLC，53例为直肠癌肺转移，20例为其他部位转移至肺的恶性肿瘤，所有患者均不适合外科手术切除和放、化疗治疗，故均接受了CT引导下经皮射频消融治疗。99％的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡事故，88%的患者出现完全缓解。NSCLC射频消融治疗后1年和2年生存率分别为92％和73％，其中Ⅰ期NSCLC2年生存率高达92％。另外，对于肺转移癌，射频消融治疗也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91％和68％；其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93％和67％。
我院自年开始采用射频消融治疗肺部肿瘤，到目前为止已经完成近0例。笔者等[9]回顾性研究了射频消融治疗29例Ⅰ期NSCLC（ⅠA期14例，ⅠB期15例）的长期随访结果，肿瘤平均2.9cm（1.5～4.8），中位随访25个月，平均局部复发时间24个月；中位总生存和肿瘤特异性生存时间分别为57个月和63个月；1、3、5年的总生存率分别为90.5%、76.4%、65.5%；1、3、5年的肿瘤特异性生存率分别为95.2%、86.6%、74.2%。ⅠA期和ⅠB期生存率1年为87.5%和92.3%，2年87.5%和73.4%，3年87.5%和58.7%（P=0.），平均生存时间分别为65个月（95%CI为51～79）和55个月（95%CI为38～71），两组间无统计学差异（P=0.）。
基于以上结果，美国匹兹堡大学医学中心外科Cackler和Abbas教授甚至在年美国助理内科医师协会杂志（JAAPA）第一期撰写了题为《射频消融是一种可代替肺叶切除术的有效方法》的论文，提出射频消融对于高龄早期肺癌，尤其是直径＜5cm的肿瘤，是一种有效的治疗方法。
肺癌射频消融的疗效评价
射频消融后立即进行影像学随访，观察是否有效或者复发，但是影像学方法前面已经讨论，而基线检查和随访间隔时间目前还没有定论（表1）。基线检查一般在治疗后1个月进行。术后3个月复查一次，2年内每3个月复查一次；正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可以在消融后3个月或6个月第一次复查PET-CT，以后每6个月复查一次，2年后每年复查一次。
笔者推荐使用改良的实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）评价疗效（表2）。
影响肺癌射频消融治疗疗效的因素
射频消融治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，而与病灶的大小、肿瘤位置、射频针类型等关系密切。
几乎所有分析射频消融治疗肺癌影响疗效的因素研究中都发现，病灶大小（超过3cm）是影响疗效最重要的因素。
中心型（距离肺门＞2cm）肺癌疗效比周围型肺癌差，主要原因是中心型肺癌肿块贴近肺血管、主动脉、奇静脉等大血管，产生热沉降效应（heat-sinkeffect），带走大量热量，造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死；其次是中心型肺癌肿块较大，射频消融治疗时难以一次全面彻底毁损；再次是部位较深的肿瘤，考虑到操作安全的原因，射频针刺入深度不够而导致射频消融治疗不彻底。有作者认为部分中心型肺癌也可以先进行射频消融治疗，然后再进行放疗。
为确保肿瘤消融治疗效果，消融范围应包括肿瘤及瘤周0.5cm～1.0cm肺组织，以获得完整磨玻璃样变（GGO），当靶组织GGO的周边界限大于消融前肿瘤的5mm以上时，说明完全消融。当消融后毛玻璃区域是消融前肿瘤区域的4倍以上时，完全消融率可达96%，否则是81%。消融范围若覆盖95%微小病灶，射频电极针在腺癌需要超过肿瘤边缘8mm，在鳞癌需要超过6mm。
各种类型的射频电极针在肺部肿瘤的射频消融中都可以使用，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择多针伸展型电极针以便出针后覆盖肿瘤，减少射频电极针移动对肺的副损伤。而对邻近心脏大血管或气管支气管等重要结构的肿瘤射频消融时选择与之平行的单针（非多针伸展型）穿刺比较安全。
Ⅰ期NSCLC射频消融术后局部进展率大约为30%～40%，进展的时间平均12～14个月。局部进展的高危因素主要是肿瘤大于3cm和邻近血管等，因此即使Ⅰ期NSCLC达到完全消融，也应该与化疗、放疗或分子靶向治疗联合或序贯治疗，以提高治疗效果。目前肺癌的治疗手段有各自的适应证和局限性，如何合理地、有序地组合各种治疗手段，是肺癌个体化治疗的发展方向。
肺癌射频消融的并发症
射频消融术是一种相对安全的局部治疗手段，其并发症分级参照美国介入放射学学会（SocietyofInterventionalRadiology，SIR）影像引导肿瘤消融国际工作组（InternationalWorkingGrouponImage-GuidedTumorAblation）的标准。
严重并发症定义为是导致重大的发病和致残的事件，提升护理级别或住院或延长住院时间。这包括以下任何情况下，需要输血或胸腔闭式引流。
轻微并发症是指无需治疗或无不良后果者；不良反应一般伴随治疗出现，虽然经常发生，但很少造成实际的损害，主要表现是疼痛。按照发生时间分为即刻并发症（消融后≤24小时）、围操作期并发症（消融后24小时～30天）及迟发并发症（消融后＞30天）。
肺癌射频消融的并发症分两种：①穿刺相关并发症如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等；②消融相关并发症如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等。
肺癌射频消融的死亡率为0～5.6%。在样本量大于例的文献中，射频消融的死亡率为0～2.2%，严重并发症和轻微并发症发生率分别3%～24.5%和21.3%～64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。
最常见的并发症是气胸，发生率为4.5%～61.1%，大部分可以自愈，只有3.3%～38.9%（平均11%）需要放置胸腔闭式引流。胸膜炎或者少量胸腔积液低于10%的患者需要胸腔闭式引流。术后常见的并发症主要是发热和血痰。术后70%患者有发热，大多为低热，与肿瘤病灶发生凝固坏死、机体吸收有关。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39℃，应用抗生素后1周左右可降至正常。血痰与穿刺损伤或治疗后组织炎性反应有关，可给予止血等对症治疗。
小结
综上所述，肺癌射频消融既有一般肿瘤射频消融的特点，也有特殊性问题，如能量沉积、导电性、热扩散和对流等与肝等实质脏器明显不同，即周围组织器官的差异有关，如：①肺癌及肺组织血运丰富，存在热沉降效应（heatsinkeffect）；②含气肺组织包绕肺癌，存在烤箱效应（oveneffect）；③肺存在呼吸运动；④消融区周围组织疏松，充血渗出范围广，CT显示的消融区大小形状与实际不一致。这些因素导致了肺癌射频消融的穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多。
尽管如此，与其他局部治疗手段（手术、SBRT等）比较，肺癌射频消融具有具有微创、患者恢复快，安全、并发症少，适形、效果可靠，可以重复进行、费用低等优点，有望成为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌的首选治疗方法；对于中晚期肺癌患者，放疗、化疗或靶向治疗联合应用可以提高生活质量，延长患者生存期。
刘宝东赞赏
