西医学认为，心肌病理性“重构”是心衰发生、发展的基本机制。导致心衰进展的两个关键过程：一是心肌死亡事件的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎所致的心肌损伤与坏死等；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统两者的过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础，可改善患者预后。中医学认为，慢性心衰属本虚标实之证，心气亏虚为其发病之本。心衰病机可用“虚”“瘀”“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生命质量，更重要的是防止和延缓心室重构的发展，从而维持心功能，降低心衰的病死率和再住院率。
近年来，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）、中华中医药学会先后发布了心衰相关诊疗指南。然而，至今国内外尚缺乏慢性心衰的中西医结合诊疗专家共识。专家组在系统评价慢性心衰临床研究证据的基础上，参照国内、外的慢性心衰的诊治指南或共识，结合西医、中医及中西医结合心脏病专家的临床经验制定出本共识。慢性心衰的临床评估（1）病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供心衰原发病的病因线索。心衰接诊时要评估患者的运动耐量、液体潴留容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸等。
（2）常规检查：①二维超声心动图及多普勒超声为评价治疗效果提供客观指标。左室射血分数（LVEF）值可反映左室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状的患者均应测量。②心电图：可提供既往心肌梗死（MI）、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和/或室内运动不同步。③实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂谱及甲状腺功能等应列为常规检查。血浆脑钠肽（BNP）和N端脑钠肽前体（NT-proBNP）对诊断心衰的敏感性和特异性有限，但有很高的阴性预测价值，故可用于排除诊断，BNP＜35pg/ml，NTproBNP＜pg/ml时不支持慢性心衰诊断。④Ｘ线胸片：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。⑤6min步行试验：用于评定患者的运动耐力。6min步行距离（6MWD）＜m为重度心衰；～m为中度心衰；＞m为轻度心衰。
（3）液体潴留及其严重程度判断：对于应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括：颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血，以及下肢和骶部水肿、胸部积液和腹腔积液等。
慢性心衰的中医辨证（1）慢性心衰的中医病机与证候要素：慢性心衰为本虚标实之证，其病机可用“虚”“瘀”“水”概括。基于近年来多项临床流行病学调查研究结果，以及31位中医学心血管病专家意见，慢性心衰本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊。上述6种证候要素以气虚、血瘀最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰浊。
（2）慢性心衰中医辨证标准：本共识慢性心衰中医辨证以本虚和标实为纲，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》、《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语-证候部分》及《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，介绍主要证候要素的辨证标准，临床各证候要素常以复合证型出现。
（3）慢性心衰不同阶段的中医证候特点：根据心衰的发生发展过程，从心衰的高发危险因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成ABCD四个阶段。不同阶段中医证候分布特点有所不同。
慢性心衰的治疗（1）一般治疗
包括去除诱发因素、监测液体潴留、限钠限水、心理和精神治疗、氧气治疗等。
（2）分阶段治疗
阶段Ａ：患者为心衰的高发危险人群，常见疾病有高血压、冠心病、糖尿病；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史者。这一阶段应强调心衰是可以预防的。
阶段Ｂ：患者已发展成结构性心脏病。由于心衰是一种进行性的病变，心室重构可不断地发展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心室重构。治疗措施：包括所有阶段Ａ的措施；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂可应用于LVEF低下的患者，不论有无MI史；MI后伴LVEF降低，不能耐受ACEI时，可应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
阶段Ｃ：患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和/或体征；或目前虽无心衰的症状和/或体征，但以往曾因此治疗过。此阶段治疗包括所有阶段Ａ的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂（ARA）、ARB、硝酸酯类等药物可应用于某些选择性患者。
阶段Ｄ：患者进入难治性终末期心衰阶段。此阶段的治疗可应用心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；若出现严重肾功能不全、难治性水肿，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。控制液体潴留是治疗成功的关键，神经内分泌抑制剂的应用非常重要。此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。
（3）常用西药
ACEI：是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物。适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
β受体阻滞剂：长期应用可改善心功能，提高LVEF；还能延缓或逆转心室重构。适应证：结构性心脏病，伴LVEF值下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均应用β受体阻滞剂，有助于预防发生心衰。有症状或曾经有症状的纽约心脏协会心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅲ级、LVEF值下降的慢性心衰患者，病情稳定均必须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。
ARA：醛固酮对心室重构，特别是对心肌细胞外基质，包括促进纤维增生的不良影响是独立和叠加于血管紧张素Ⅱ作用的。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB，起初醛固酮水平降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，ARA可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。适应证：适用于NYHAⅡ～Ⅳ级的射血分数降低的心衰（HFREF）患者。所有已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者，均可加用ARA。AMI后LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病病史，也推荐使用ARA。
ARB：多项临床试验证实，ARB治疗慢性心衰有效。有研究表明，ACEI联合ARA能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI联合ARB则不能。适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者，也可以应用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意、又不能耐受ARA的有症状心衰患者。应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。注意事项：不良反应与ACEI相似，此类药与ACEI比较，最突出优点是不良反应（如干咳）少，患者依从性好，更适宜长期维持使用。极少数患者也会发生血管性水肿。
利尿剂：对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。如不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全的风险。适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂。应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每日减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
地高辛：洋地黄类药物可通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。但目前认为其主要可能是通过降低神经内分泌系统的活性而发挥治疗心衰的作用。适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和ARA，而仍持续有症状的患者，对伴有快速心室率的心房颤动患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级患者不宜应用地高辛。应用方法：采用维持量疗法（0.～0.）mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。
血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中并无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状。
（4）中医辨证论治
慢性心衰的不同阶段，在西医治疗的基础上，配合中医辨证论治，形成个体化的治疗方案，充分发挥中西医结合优势互补，可以更好地实现慢性心衰从“防”到“治”的全面管理。
阶段A：此阶段以原发疾病表现为主，应根据原发疾病特点进行辨证论治，发挥中医治未病的特点，干预心衰的危险因素，防止心衰发生。如冠心病按照“胸痹心痛”辨证论治，高血压病按照“眩晕”辨证论治，糖尿病按照“消渴”辨证论治，心肌炎、心律失常按照“心悸”辨证论治，慢性肾功能衰竭按照“水肿”或“关格”辨证论治等。
阶段B：此阶段仍以原发疾病为主，因已有结构性心脏病，部分患者会出现轻度心悸、气短、乏力，属于心气虚证候，故临床应在原发病辨治的基础上，结合补益心气法以延缓心衰的发生发展。补益心气可选用桂枝甘草汤、保元汤加减：黄芪、人参、白术、桂枝、甘草等。此外，现代研究表明一些单味中药和中成药具有潜在的防止或逆转心室重构作用，如丹参、黄芪、西洋参、三七、玄参、淫羊藿、苦参、芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、通心络胶囊、麝香保心丸、黄芪注射液等，临床可考虑选择应用。
阶段C：以气虚血瘀、阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证为主要证型，可兼见水饮证和痰浊证。主要证型①气虚血瘀证。治法：益气活血。推荐方药：桂枝甘草汤、保元汤加减：人参、黄芪、桂枝、桃仁、红花、丹参、当归、赤芍、川芎、甘草等。中成药：芪参益气滴丸（推荐用于冠心病）。心衰急性加重可选用：黄芪注射液。②阳气亏虚血瘀证。治法：益气温阳活血。推荐方药：参附汤、四逆汤加减：人参、黄芪、附子、干姜、白术、桃仁、红花、丹参、当归、川芎、甘草等。中成药：芪苈强心胶囊、参附强心丸、心宝丸。心衰急性加重可选用：参附注射液、心脉隆注射液。③气阴两虚血瘀证。治法：益气养阴活血。推荐方药：生脉散加味：人参、麦冬、五味子、黄芪、生地黄、桃仁、红花、丹参、当归、赤芍、川芎、甘草等。中成药：生脉胶囊、生脉饮口服液、补益强心片。心衰急性加重可选用：生脉注射液、注射用益气复脉。
兼证①水饮证。治法：通阳利水。推荐方药：水饮内停者，五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤加减；水凌心肺者，葶苈大枣泻肺汤加减；脾虚水肿者，防己黄芪汤加减；阳虚水泛者，真武汤、防己茯苓汤加减。常用药物：附子、茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、芍药、白术、防己、葶苈子、生姜等。中成药：五苓胶囊。心衰急性加重可选用：心脉隆注射液。②痰浊证。治法：化痰利湿。推荐方药：二陈汤、三子养亲汤加减。脾虚者，合四君子汤；痰热者，小陷胸汤、黄连温胆汤加减。常用药物：半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌、苏子、白芥子、莱菔子、黄芩、浙贝、桔梗、杏仁、桑白皮、葶苈子、炙甘草等。中成药：橘红丸、复方鲜竹沥、祛痰灵口服液。心衰急性加重可选用：痰热清注射液。
阶段Ｄ：此阶段虽病情较重，但常见症候与阶段Ｃ相似，辨证论治参考阶段Ｃ。部分慢性心衰C、D阶段水肿较重的患者，因长期大量使用利尿剂而出现利尿剂抵抗，或患者开始即对利尿剂不敏感，可结合中医辨证治疗，或配合中药外治等手段，常可以提高利尿效果。
（5）常用中药
芪苈强心胶囊：多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，在标准抗心衰治疗基础上加用芪苈强心胶囊（每次4粒，每日3次，共12周）可显著降低慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ）级患者的NT-proBNP水平，还显著改善心功能和生命质量，提高LVEF和6MWD；适用于慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）患者。
芪参益气滴丸：干预慢性心衰患者随机对照试验的系统评价（纳入17个随机对照试验，共例患者）结果显示，与单纯西药常规治疗比较，西药常规治疗联合芪参益气滴丸可以降低心衰患者的再住院率和病死率，且能改善患者心功能，增加LVEF和6MWD，试验期间未见明显不良反应；适用于慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）患者。
心脉隆注射液：多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，在标准抗心衰治疗基础上加用心脉隆注射液（mg/2ml），以5mg/kg剂量静脉滴注，每日2次，连续用药5d，可明显改善慢性心衰患者（NYHAⅡ～Ⅲ级）的心功能分级，改善中医症状，提高LVEF和6MWD，未见明显不良反应。另一项荟萃分析纳入8个随机对照试验共例心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）患者，结果表明，在常规治疗基础上加用心脉隆注射液，能进一步降低BNP水平，增加LVEF和6MWD。适用于慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）患者。
单味中药：根据现有证据和专家建议，介绍临床常用治疗慢性心衰的单味中药，供临床参考应用（表１）。具体使用剂量可参照中华人民共和国药典（年版1部）。
中西药相互作用慢性心衰患者常因基础疾病较多，存在多种合并症，需联合用药，容易出现多重用药，增加了药物不良反应的发生率。目前，许多中药的作用机制尚不清楚，与西药间相互作用亦不明确，中、西药联合应用时运用恰当可以协同增效，运用不当也可能导致药物不良反应的发生。因此，中西医结合治疗慢性心衰时需要充分考虑药物间的相互作用。
近年来，现代医学在慢性心衰的防治中，尤其在药物规范化治疗方面取得了显著的进展，新的治疗药物不断产生，然而对于慢性心衰的某些阶段、环节或防治过程中的某些问题，如利尿剂抵抗、心衰反复住院、生命质量下降等，尚缺乏理想的治疗对策，一直是心衰研究领域的难点和焦点之一。在西医常规治疗的基础上合理加用中药，不仅有助于改善慢性心衰患者的临床症状、增强活动耐力、提高生命质量，甚至可能改善患者的长期预后，值得临床重视、验证和应用。
共识专家组成员：
中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会
转自：中华医学信息导报
