导读
本次『青竹°伤寒背诵训练营』通过医案讨论了桂枝去桂加茯苓白术汤、干姜附子汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、白通汤的应用，下面我们来一起学习一下，结合医案讨论内容，进一步加深对条文的理解和记忆。医案一李某，男，58岁，3月14日初诊。患者于春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APC、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉证分析，当属风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。讵料次日复诊告谓:服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。
分析：
《伤寒论》云:“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去桂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。方剂：桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝9克白芍9克茯苓12克白术10克杏仁9克大枣5枚生姜10克炙甘草3克白蔻6克（后下）水煎2次，取汁混合，分3次温服。3月16日三诊：上方一服约半时许，不便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。《伤寒医诀串解》云：因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦。故治当“引而竭之”，用疏利小便之法，自可奏效。医案二李某，男，40岁，4月16日就诊。六天前患风寒感冒，经治诸症悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。刻见面色?白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色痰液。查咽峡部不红不肿，扁桃体不大，咽后壁无滤泡增生。舌淡苔白，脉沉紧。分析：咽痛一证，以阳盛较多，但寒性咽痛并不罕见，临床以咽部不红不肿、不渴不热为主证。本案咽痛属寒湿之邪阻滞咽部，经络受阻，阳气不展所致，故用辛散温通之干姜、附子通经络、散寒湿、止疼痛而愈。方剂：干姜附子汤熟附子15克干姜10克2剂，久煎频服。药后咽痛大减，已能进食、言谈。嘱其将原药服完，遂告痊愈，随访至今未复发。医案三云某某，男，28岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素B2、维生素C长期服之不应。询其致病之因，外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣漉漉，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。分析：证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方剂：半夏泻心汤加减半夏6克干姜6克黄芩10克黄连10克党参12克白术10克茯苓10克陈皮10克山药15克炙甘草6克。2剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈。脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。唯寒热并投，升降气机，斡旋于中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。医案四李某，女，24岁，某院住院病人，3月26日会诊。患者因发热身痛，胸胁不利，不敢喘气，于3月12日往某院门诊，经服用感冒水、注射青霉素等治疗未效，先后于3月19日、3月20日两次前往复诊。经中药、抗生素等治疗，体温由39℃以上一度降至38℃以下。后因洗澡，体温再度升高。3月21日中午，体温达39.6℃，遂经急诊收住院。体检除左鼻腔、咽部充血，鼻塞，血压/70mmHg，余未见异常。入院后查血象为：白细胞总数/mm3，中性球89％。血溶55mm/小时，抗链球菌“0”1:，血培养、“OT”试验、肥达氏反应、疟原虫、狼疮细胞、类风湿因子等无阳性所见。超声波探查，X线诊断未见异常，唯心电图有T波改变，诊为“风湿热”。入院后经抗生素（静滴）、补液、服解热镇痛药未能控制体温而申请会诊，扼要介绍病情如上。患者神清合作，自诉寒热身痛、膝关节疼痛已两周。发热以午后为甚，凡觉左胸前悸动数下，旋即体温升高。时感胸胁满闷，目眩烦心，咽干口苦，不呕而渴，小便微黄不利，发热时汗出限于头部。脉象弦数，舌苔白，中心微黄，舌边红而舌面少津。分析：本案初系感邪发热，但有胸闷悸动之水饮内结证，医者但知清热，用石膏、元参等品凉遏，热虽暂缓而饮邪不除，复因入浴感湿，终成燎原之势，身痛寒热，日久不解。据其胸胁满，小便不利，渴而不呕，头汗寒热等症，病在半表半里，表未解而水饮内结。方剂：柴胡桂枝干姜汤加减柴胡10克桂枝3克干姜2克天花粉5克黄芩4克牡蛎3克生甘草2克2剂，水煎服，日两次。患者于当日下午五时许服药，正值恶寒发热之际。药后自觉微烦，继而汗出热解。次日即感身痛大减，午后体温37.5℃，唯先感两手发凉，胸闷，时有鼻塞，家属见其口唇呈紫绀色。午后照例服第2剂汤药，忽于午夜11时许恶寒，继而寒战，测体温为40.5℃，旋即大汗、口渴，汗出蒸蒸直至达旦，身始凉而手亦温，口唇转红，神倦欲眠，测得体温37.2℃。自此壮热遂除，复查心电图、血象亦趋正常，仅偶感鼻塞，微感胸闷，遂于上方略加瓜蒌皮10克，郁金6克，数剂而愈。战汗为内邪外达之常见途径，叶天士云：若有邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪。本案战汗之时，恰值午夜子分，阴尽阳动之际，颇有深义。医案五雷某，男，二十岁，未婚。素常清早入河中捕鱼。一次，偶感风寒，有轻微不适，自认为年壮体健不以为意，仍旧涉水捕鱼。回家时便发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口千舌燥。先请某医治疗，某医认为阴寒证，但又考虑口干舌燥，未敢断定，建议请我会诊。患者恶寒倦卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。分析：本证是阴寒内盛，津液大亏（因自利），孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙草扶阳温中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛烈直通阳气。少阴病证具，同见口干舌燥，为虚阳外越之候，故虽燥而喜热饮。用白通汤通彻上下，顺接阴阳。加人参者，是久利以救阴液之法。方剂：白通汤加减炮附子12克干姜9克炙甘草6克人参30克葱白3茎水煎分两次服。服完，利止，手足转温，诸症均愈。▼往期回顾
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整理/薄荷排版/薄荷、江边一碗水校对/青竹学术部本文选自《伤寒名医验案精选》，版权归原作者所有，如有侵权，请联系我们戳阅读原文参与投稿▼10万稿酬等你来拿觉得好看，