从“肺主皮毛”论治湿疹验案一则
初诊患者周某，女，45岁，年4月6日初诊
主诉：湿疹反复发作1年余。
现病史：湿疹多发且反复发作，病变部位以颈部、双肘及胯部为主，自发病以来未系统治疗，现可见后颈部片状丘疹水疱，皮肤潮红，时有瘙痒，面有痤疮，口干不苦，全身怕热，大便正常，小便尚可，夜寐欠安，夜间2-3易醒，舌质略暗，苔白舌有点刺，脉沉弦。
既往史：否认糖尿病、高血压、心脑血管疾病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
诊断：慢性湿疹
处方：
银柴胡10g防风10g甘草15g乌梅15g
五味子10g杏仁10g白蔻仁15g薏苡仁25g
滑石15g竹叶15g厚朴25g通草15g
法半夏10g麦冬20g黄连10g黄柏10g
石菖蒲15g远志10g
七剂水煎服日三次
二诊年4月14日二诊
上述症状略有缓解，舌质略暗，苔白，点刺较前减少，脉沉弦。
处方：上方加僵蚕10g蝉蜕15g
三诊年5月25日三诊
症状明显好转，舌质红，苔薄白，脉沉。继续上述中医汤剂口服。
四诊年6月16日四诊
时有瘙痒，舌质红，苔薄白，脉沉弦
处方：上方加羌活5g，独活5g
五诊
年6月30日五诊
湿疹明显好转，偶有盗汗，夜寐欠安，2点醒后入睡困难，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
处方：
银柴胡10g防风10g乌梅15g五味子10g
杏仁10g白蔻仁15g薏苡仁25g山萸肉10g
黄芩15g生龙牡各20g酸枣仁10g石菖蒲15g
远志10g当归15g黄芪25g黄连10g甘草15g
六诊年7月28日六诊
舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
处方：上方黄芪改为35g，加灵芝15g，蒲公英15g，薏苡仁改为40g，柏子仁15g
按语结合患者临床症状、体质、发病季节、病程长短等因素，综合考虑此案辨证为以气阴两虚为主，兼有湿热蕴结皮肤之象。患者以“湿疹反复发作1年余”为主诉就诊，刻下症见口干不苦，全身怕热，舌质略暗，苔白舌有点刺，证属气阴两虚，后颈部可见片状丘疹水疱，皮肤潮红，时有瘙痒，面有痤疮，根据湿疹形成原因、外在表象认为本患应兼有湿热蕴于皮肤之证，《医宗金鉴·血风疮》指出“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁与肺经……”，由此可见湿疹可由内外两邪相搏，风湿热邪浸淫皮肤所致。故底方应用过敏煎（银柴胡、防风、乌梅、五味子）和三仁汤，以达益气养阴，散风祛湿、宣畅气机，清利湿热之功。患者面部有痤疮以及舌体前部有点刺，说明上焦有热、有湿，故加用黄连、黄柏以清上焦湿热。石菖蒲、远志为吾师常用醒神开窍、安神助眠的药对，二者合用，相济奏功，使气自顺则壅自开，气血和畅痰浊不复上逆，神志自可清明。湿热胶结，如油入面，难解难分，留念日久耗伤阴血、阴津，导致口干、全身怕热症状的出现，故予以麦冬滋养阴液，生津润肺。
二诊时患者症状好转，根据中医“效不更方”之说，继续应用前方，此时吾师加用僵蚕、蝉蜕两味中药，僵蚕、蝉蜕两药来自温病名方“升降散”，两者相伍，轻清化浊，功能祛风止痒疗皮肤之患，另外古人观察到蚕在生长过程中“三眠三起”，蝉昼鸣夜伏，很符合人的睡眠规律，故两者合用，取类比象可解失眠之难。
三诊时舌有点刺转变为舌苔薄白，提示郁热逐渐解除，症状逐步好转，因此继续应用上方巩固治疗。
四诊时诸症好转，剩余少许湿疹瘙痒之症，《外科大成》言：“风胜则痒”，风客肌肤，营卫不和，气血失调则为痒。《本草求真》记载：“羌之气清，行气而发散营卫之邪，独之气浊，行血而温养营卫之气”，故加用羌活与独活，既能上下通行，祛风除湿，又能调和营卫，理气和血。
五诊时患者主要症状变成睡眠困难及盗汗，用归六黄汤为底方化裁加减，同时辅以生龙骨、生牡蛎益阴敛阳、摄纳心神，酸枣仁敛汗生津，养心安神。甘草调和诸药，调和阴阳。
六诊时患者症状基本向愈，湿疹明显好转，为一鼓作气祛邪外出，将黄芪剂量调整为35g，取其补气固表、托毒外出之效，为巩固与加强治疗效果，加清热除湿之薏苡仁，清热解毒散结之蒲公英，益气安神之灵芝，养心安神之柏子仁，以共奏全方益气养阴、清热除湿、养心安神之功。
体悟：本病在临床症状上多呈现出阴虚之象，但在临床判读证候时更要追本溯源，寻根究底，用“一元论”来解释患者为何会患此病，为何会出现苔白，为何会是脉沉，这时结合患者体质、患者时节，病程长短可认为患者应存在气虚的基础，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，患者大体变现为虚证，为何用清利湿热的三仁汤，以方测证，审证求因，以湿疹病的发病机制为思考的出发点，湿疹之病，气阴两虚为发病之本，气虚而滞，津液输布障碍，从而导致水湿痰浊蓄积停滞，日久郁热化热形成湿热，湿热蕴结于皮肤则表现为红、肿、热，与本患出现的皮肤潮红、丘疹、水疱正相契合，故此患应属气阴两虚为主，兼湿热蕴结之证，中医有句俗话叫：“内不治喘，外不治癣”，这正说明了呼吸系统疾病和皮肤系统疾病虽然算不上凶险，但是由于病情缠绵难愈，非常考验中医的治疗水平，吾师以“肺主皮毛”为切入点，勤求古训，博采诸家，参以个人体会，在治疗皮肤病方面颇具独家特色，三仁汤出自吴瑭《温病条辨》，全方具有宣上、畅中、渗下之功。宣上正是取肺合皮毛，肺气不宣治从宣畅肺气之意，正如徐大椿在《临证指南医案》曾言：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气和膀胱，此为良法”。故使用清利湿热的三仁汤为底方治疗此病。
吾师在用药上注重阴阳调和，升降相因。过敏煎为临床常用治疗荨麻疹、湿疹之方，方中防风、银柴胡、乌梅、五味子四位药有收有散，有补有泄，有升有降。在治疗夜寐不佳时吾师擅用安神定志的生龙骨、生牡蛎，此二药也为一阴一阳，相须为用，为阴阳并调之常用药对。在解皮肤之痒时应用羌活与独活配伍，上下通行，调气和血，祛风除湿。
“学古不泥古，创新不离古”是我们在临床中应该把握的重点思想，临床症状往往不如教材上的单一，而是杂糅组配，这就要求我们应汲取医圣经方之精髓谨守病机，审证求因，知犯何逆，虽证治之。
编辑：杨灿校审：杨灿总校审：王佳然
吕门优选打赏
