NCCN指南——非小细胞肺癌.V2
进展或转移性肿瘤的靶向治疗一线治疗二线治疗EGFR突变阿法替尼奥希替尼埃克替尼吉非替尼奥希替尼ALK重排艾乐替尼艾乐替尼色瑞替尼布加替尼克唑替尼色瑞替尼ROS1重排色瑞替尼克唑替尼BRAFVE突变达拉菲尼/曲美替尼达拉菲尼/曲美替尼PD-L1表达哌姆单抗阿特珠单抗纳武单抗哌姆单抗NCCN指南——非小细胞肺癌.V2
问：基因检测需要什么样本？答：血液和蜡片均可做为基因检测样本的来源，在选择时需结合个人情况！众多基因的变化影响着治疗的选择。肺癌患者的靶向诊断对于后续进行潜在有效的靶向治疗和排除无用的靶向治疗，提高临床受益度是十分重要的。
靶向治疗的方法其中包括预测性免疫组化分析，不同于传统的免疫组化，可用于明确肿瘤类型和遗传图谱。
进行分子诊断和解释分子诊断结果需注意
应在有许可证的实验室进行分子诊断。
理解使用的分子诊断方法和这些方法的限制
了解在文章中明确提及过的可选择替代的检查内容
肿瘤样本是否适合进行病理检查和检查前收集样本（显微切割，肉眼切割）
实验室需要的标本类型样本的收集和处理
尽管肿瘤检查主要使用的是FFPE组织，但越来越多的实验室也接受其他样本，尤其是细胞病理学体涂片标本。
对于非小细胞肺癌的分子诊断结构可信度的主要限制是当利用尽可能减少入侵性的检查手段进行收集样本，则得到的关于样本的分子、生物靶标、病理结构等信息不足以代表所有肿瘤。
当样本较小时，实验室应该使用扩大样本量技术来进行分子和辅助诊断，包括小穿刺组织的组织学检查，包括“预先”切片进行诊断。
检查方法合适的可使用的方法单独列在下列，部分方法有时需要联合使用
PCR技术用于用于高度靶向部分的检测。当应用该技术时仅能监测到该PCR靶向指示的基因变化状况。
Sangr测序法要求肿瘤组织较高程度的富集。Sangr测序不试用于经过富集后肿瘤组织仍不足20-30%的样本，且不适用于需要区分克隆亚型的标本。
若需要应该Sangr测序法，通常需要进行肿瘤细胞的富集。
NGS在临床试验中不断发展。单独进行二代测序并不能发现所有的基因组变化类型，但可许多已经发现经个体实验或联合实验证实的基因变化。
还有一些其他可能用到的方法未被例如上述，如SNaPshot，MassARRAY
Fish用于很多实验进行拷贝数、高表达、结构变异的检测，如基因重排。
IHC用于特殊的试验，可作为其他试验方法的替代。
通常而言，下列描述的突变/变异不包括重叠、即都发现的情况。
尽管有1-3%的非小细胞肺癌可能有多种的变异。
EGFR：是一种表达在细胞膜表面的受体络氨酸激酶，在许多恶性肿瘤中均过表达
EGFR最常见的突变位点为19号外显子缺失，21号外显子的p.L85R的点突变。
这也是EGFR抑制剂TKI的作用靶点。
现有研究表明对于不含有EGFR敏感位点突变的患者不应该采用TKI治疗
部分EGRF突变缺少TKI治疗靶点，包括由20号外显子的插入，和PTM。
大部分的20号外显子的插入突变预示着TKI的抵抗
极少部分20号外显子插入，A-Y64insFQEA，对TKI治疗有效。
因此对于20号外显子的插入突变需明确位点。
PTM突变是最常见的TKI治疗抵抗的机制。
在进行TKI治疗之前，需检测TM的水平，因为TM是家族性肺癌的诱因之一且进行进一步检查。
随着NGS应用的增多，越来越多的EGFR突变被发现，但与临床的相关性尚未明确。
部分临床病理特征，如抽烟状况、人种、组织学特征均与EGFR突变的发生率相关。但这些相关性特征不应用于病人EGFR水平的推测中。
检查方法：实时定量PCR、一代测序，二代测序最常用。
ALK重排：是一种发生在NSCLC上的受体络氨酸激酶的重排，可导致信号通路的异常。
最常见的重合模式：EML-4尽管有多种的融合模式已经被证实
ALK重排与使用ALK抑制剂有效密切相关，现有研究证实ALK重排可提高艾乐替尼较克唑替尼的在一线治疗的疗效
ROS1重排：是一种受体络氨酸激酶，在非小细胞肺癌患者中可重排，后由于ROS1的激酶区域活性异常导致信号通路的异常。
有多种融合模式，最常见的重合模式：CD74、SLC34A2、CCDC6、FIG
有ROS1重排阳性意味着使用口服的ROS1TKIs治疗有效
部分临床病理特征，如抽烟状况、组织学特征均与ROS1重排的发生率相关
检查方法：fish分选法，但需要检测ROS1的多样性。IHC法，但其特异度低，且后续需进行证实性试验确证。
靶向的实时定量PCR部分情况也可使用尽管不能用于监测出新的融合模式，但可用于检测是否发生融合、二代测序可检测融合基因。
BRAF点突变：是一种丝/苏氨酸激酶，MAP/ERK信号通路的中间环节。激活突变的BRAF基因通过异常调节MAP/ERK通路引起异常
BRAF的点突变可出现在肺癌患者中，特殊位点VE的点突变与口服的MEK和BRAF抑制剂联合治疗的药物抵抗相关
其他位点的BRAF基因的突变现观察到肺癌患者中也具有，但其这些形式的点突变与治疗的相关性现尚无数据。
检查方法：实时定量PCR、一代测序，二代测序最常用。
现市场上还提供有BRAFv突变的分子克隆抗体，某些研究使用其进行检测。该抗体应经过大量确认后再推荐临床使用。
KRAS点突变：是一种G蛋白，本身具有GTPas活性，激活突变的BRAF基因通过异常调节MAP/ERK通路引起异常
有多种突变模式，最常见的模式为：发生在12号外显子上出现KRAS基因的突变与无突变的患者相比，预后较差。
KRAS基因突变与降低EGFRTKI治疗药物抵抗相关由于缺少广覆盖的突变靶点，
KRAS突变的发现常常意味者进一步的分子治疗患者获益较小。
靶向治疗进展的检测
对于大部分上述的检测靶点，我们对于其药物抵抗的分子机制越来越清楚。
针对靶向治疗后复发，进行样本的再次检查可以指导更好再次进行靶向治疗。
对于有EGFR敏感突变的进行EGFRTKI治疗的患者，至少需要检测TM，当无TM突变时，需要检测其他可能的药物抵抗机制的。
对于有TM突变的患者，需进行三代的EGFRTKI治疗。
检测TM突变的方法应该有最少5%的等位基因的分析敏感性
最初的敏感性突变应该作为内部对照来判定TM是否在探查范围内。
对于进行ALK治疗的ALK重排阳性的患者，现尚无数据证实的某一明确的激酶突变位点与进一步的治疗相关，尽管已有一些初步实验结果表明某些特殊的突变区域与进一步治疗相关。
IHC在NSCLC生物标志物筛选中的应用
PD-L1：PD-L1一个表达在肿瘤细胞表面的共调节分子，从而抑制T细胞介导的细胞免疫。
T细胞表达PD-1，是一个抑制性调节因子，可与其配体包括PD-L1（CD）或PD-L2（CD）结合。两者结合后，T细胞活性被抑制。
抑制性抗体封锁PD-1与PD-L1直接的相互作用，则可提高T细胞的抗肿瘤活性。
IHC检测PD-L1水平可以用于明确一线免疫治疗是否有效
IHC有大量抗体可用于检测PD-L1表达水平，一些可显示相对定量，一些不行。
IHC检测PD-L1的表达水平需依据其在肿瘤细胞膜上的表达比例，且是一个线性变量。
FDA认可的PD-L1IHC检测是一线治疗50%肿瘤细胞表达，二线哌姆单抗治疗1%肿瘤细胞表达。
阳性和阴性结果的界定标准依据实验采用的抗体和方式的不同而不同。
肿瘤学家和病理学家的困扰就是PD-L1的潜在的多种检测方式的选择
ALK融合：IHC看作为筛查手段，需要进一步的检查证实。也可单独作为替代性检查决定是否适合TKI治疗，FDA有推荐的IHC方法。
ROD融合：IHC看作为筛查手段，需要进一步的检查证实，因为其阳性结果的特异度低。部分患者ROSIHC+的患者也可不进行进一步确证直接进行TKI治疗，FDA无推荐的IHC方法。
BRAFVE突变：现有特异性抗体，某些研究正在检测其是否可用于NSCLC。
但当想使用该方法得到较好结果时，发现该抗体有肿瘤特异性且需要进行一定的处理。
EGFR突变：特异性抗体很少。这些抗体特异度高，灵敏度度。
因此除了样本组织特别少的情况不推荐使用EGFR-特异性抗体进行检测，因为许多敏感的EFGR突变均无法检测。
新出现的基因变异者的靶向药物遗传改变（驱动事件）具有抗肺癌中驱动事件活性的靶向药物高水平高水平MET扩增或MET外显子14点突变克唑替尼RET重排卡博替尼凡德他尼HER2突变Ado-曲妥珠单抗游僧木偶赞赏
