中医药学刊年增刊第42-43页
辨证治疗类风湿关节炎18例分析
贠清亮，杨少清
（甘医院，甘肃嘉峪关）
关键词：类风湿关节炎；临床研究
中图分类号：R.6文献标识码：A文章编号：-（）增刊--02
1.临床资料
病例选择：选择符合第一届全国中西医结合风湿类疾病学术会议（年）制定的类风湿关节炎诊断标准并且无明显关节畸形的病例，共18例，均为门诊病例。
本组男7例，女11例；年龄26~68岁，平均48岁。病程与治疗史：病程5个月~11年，平均病程3.33年。全部患者均有服非甾体抗炎药治疗史，13例患者有激素治疗史；中医辨证分型：寒湿型14例，湿热型4例。
2.治疗方法
中药基本方：制川乌10g，制草乌10g，当归30g，鸡血藤30g，桂枝15g，白芍30g，知母10g，全蝎3~6g，蜈蚣2条，乌梢蛇10g，炙甘草15g。若风寒湿型加细辛6g，威灵仙10g，独活15g，风湿热型加桑枝10g，生石膏30g，忍冬藤15g，生地30g。先煎制川乌制草乌40min以上，再入诸药共煎30min，每剂煎2次，各取煎液ml，每天1剂，分2次温服。服药15天后评价治疗结果。
3.治疗结果
总体疗效参照年全国第一届中西医结合风湿类疾病学术会议制订类风湿关节炎疗效标准，制定如下疗效标准：①近期控制：治疗15日关节肿痛消失，关节功能改善或恢复正常，观察1周病情继续好转或无加重；②有效：治疗15日关节肿痛明显好转，关节功能改善，观察一周病情继续好转或无加重；③无效：治疗15日治疗后症状、体征无改善。
本组近期控制者5例，占27.7%；有效者12例，占66.7%；无效1例，总有效率94.6%
主要症状体征的治疗前后自身对照
观察招标与分析①关节疼痛指数：0级：无关节疼痛。
Ⅰ级：阴雨天及劳动时关节疼痛。Ⅱ：级休息时关节疼痛，服解热止痛药能够完全缓解。Ⅲ级：休息时关节疼痛严重，服解热止痛药疼痛缓解不满意。
②关节肿胀指数：0级：无关节肿胀。Ⅰ级：轻度关节肿胀（低于骨）。Ⅱ级：中度关节肿胀（平骨）。Ⅲ重度关节肿胀（高于骨）。
③关节功能指数：0级：各关节功能正常。Ⅰ级：关节功能受限，但生活与工作不受影响。Ⅱ级：关节功能受限，给给生活与工作带来一定困难。Ⅲ级：关节功能受限，生活基本不能自理。
观察与统计方法采用计分法，规定观察指标中拟定的0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别计分为0分、1分、2分、3分。分别观察治疗前和治疗15天后临床表现最严重关节的疼痛、肿胀和功能指数分值，用t检验比较治疗前后观察指标的差异性。结果见附表.
附表治疗前后症状比较
治疗前（n=18）治疗后（n=18）
指数对比P值
∑X1∑X12∑X2∑X22
关节疼痛指数.01
关节功能指数.01
关节肿胀指数.05
4.典型病例
王某，女，34岁。年12月27日初诊。患者于2年前因“着凉”导致全身不适，继而出现各掌指关节、指间关节疼痛、肿胀，每日早晨关节僵硬，活动不灵活，伴颈痛，双侧肩关节、肘关节亦有明显疼痛和不适感，阴雨天或受凉后症状加重。服用萘普生、消炎痛等药物(未用激素和慢作用抗炎药)治疗效果不明显。检查类风湿因子为阳性。逐渐发展至双手部诸关节持续性疼痛，多个指间关节轻度变形，关节功能严重受限，生活不能自理而被迫卧床。刻诊：疼痛面容，双手腕关节明显肿胀（高于骨），功能重度受限，触痛明显，扪之发凉，舌淡红，苔白，脉沉紫。诊断：痹症（类风湿关节炎），风寒湿型。治法：疏风散寒，祛湿止痛。药用制川乌10g，制草乌10g，当归30g，鸡血藤30g，桂枝15g，白芍30g，知母10g，全蝎3~6g，蜈蚣2条，乌梢蛇10g，炙甘草15g，细辛6g，威灵仙10g，独活15g，10剂，先煎制川乌、制草乌40min以上，再入诸药共煎30min，每剂煎2次，各取煎液ml，每天1剂，分2次温服。年1月8日复诊。关节疼痛，肿胀消失，各关节功能基本正常。再服前方5剂。后仿制朱良春老中医益肾蠲痹服药2月余，除双侧2、3近端指间关节轻度变形外，关节无疼痛、肿胀，功能正常，至今未复发。
5.讨论
关于类风湿关节炎的诊断问题：目前较常用的类风湿关节炎诊断标准是美国风湿病学会（ARA）年制定的标准，此标准7项指标中达到4项者即可诊断，其中类风湿因子阳性和X线表现分别为该标准7项指标之一。
在我国中西医结合学术界，除采用ARA标准外，也往往采用年第一届全国中西医结合风湿类疾病学术会议制订的类风湿关节炎诊断标准，这一标准与ARA标准的显著不同在于其明确了类风湿因子阳性及X线表现均为或然因素，更加重视症状体征指标。一般认为，这一标准的敏感性和特异性较ARA标准低，因而漏诊率和误诊率相对较高。
本组18例由于多数病例理化检查欠缺，特别是X线检查基本缺项，因此采用了我国中西医结合学分诊断标准。
关于类风湿关节炎的疗程与疗效评估：西医治疗类风湿关节炎多采用：①金字塔方案；②两种改变病情药物合用方案；③下台阶式递减方案。这3种方案均无固定的疗效，一旦应用慢作用抗炎药后一般用药时间长达数年以上。西医治疗类风湿关节炎总体疗效欠满意，而且副反应多且大。
中医药治疗类风湿关节炎治疗方法众多，文献报道中疗程不能统一。年第一届全国中西医结合风湿类疾病学术会议明确规定以30天为1疗程，但临床采用程度尚不普遍。中医药治疗类风湿关节炎的总有效率多在90%以上，较西医疗效可靠且副反应少而轻。
用药体会：①寒热药配伍规律。类风湿关节炎临床多见风寒湿型，风湿热型者少见。用药上，前者以温热为主，佐以寒凉药物，如本文基本方中以大量温热药物中佐配寒凉之知母；后者宜寒热并用，不避大热之品，如对风湿热型者制川乌、制草乌与生石膏、生地等并用。②用药宜通散。患类风湿关节炎疼痛往往为其主症，其原因为病邪痹阻、经脉不通所致。故应当选用通散药物治疗，基本方中应用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、鸡血藤等药物即为此意。
