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中美顶级专家会诊案例——肺癌案例
本案例为美尊医询为患者提服务的真实内容，由美尊医询原创，并经中美专家及患者同意后发布，欢迎大家分享转发给有需要的人，未经允许谢绝任何途径的转载及其他任何商业用途！
案例介绍患者基本信息：女，53岁
患者年确诊为左肺癌，肺内、胸膜、骨转移。经过多个周期化疗后病情得到控制，但在8个月后复查发现肺部多个新病灶，目前病情出现了进展，国内医生对后续治疗方案及免疫治疗的使用上存在疑问，拟通过美尊医询的中美远程会诊找到下一步治疗方案及免疫治疗相关临床研究信息。
会诊诉求：
1、患者基因检测用的是一年前的骨转移组织标本及外周血，有没有必要抽取胸水重新检测？
2、如果基因检测结果没有找到驱动基因，下一步该如何治疗？可以使用一代TKI药物吗？
3、如果使用免疫治疗，患者能有多大获益？
4、如果免疫治疗对患者无效，该如何继续治疗？
确诊经过：年初患者因腹痛就诊，腹部CT示左侧肋骨骨质破坏，局部软组织肿块。
.01PET-CT提示：“1.左肺下叶肺门旁软组织影；2.左肺多发转移灶；3.左侧第7前肋，T9、T11椎体骨转移。”
.01胸部增强CT提示：“1.左肺下叶团块（34mm*27mm）；2.左侧斜裂、左侧胸膜旁及两肺多发结节。”
.01因肺内病灶活检困难，行T8锥体病灶活检，术后病理：“胸8椎体见转移性低分化癌”.
确诊为左肺癌，肺内、胸膜、骨转移。
主要治疗：年2月行培美曲塞mg+顺铂90mg方案化疗一周期，期间胃肠道反应严重，患者无法耐受。3-4月改行培美曲塞mg+卡铂mg方案化疗三周期。5-12月行培美曲塞mg+安维汀mg方案化疗九周期。
.12基因检测：EGFR、ALK、BRAF、PDGFRA、PIK3CA、MET等为（-）。
现患者一般情况尚可，胃纳可，ECOG0-1分。
CEN会诊专家简介PaulA.BunnJr，MD
现任国际肺癌研究协会（IASLC）执行董事；科罗拉多大学医学肿瘤学部杰出教授JamesDudley肺癌研究主席；
曾任美国临床肿瘤学会（ASCO）主席；美国癌症机构协会（AACI）主席；FDA肿瘤药物咨询委员会主席。
PaulBunn教授发表了大量的文章、评论，撰写了大量的书籍章节，肿瘤医生们对他的研究都耳熟能详。Bunn教授还领导展开了许多关于肺癌治疗的国家级和地方性试验，他的研究成果为肺癌治疗设定了标准。
会诊意见——PaulBunn教授1、因为卡铂比顺铂的耐受性要好得多，所以在美国通常先用卡铂，患者会最先接受的治疗是培美曲塞联合卡铂，维持治疗的方案是培美曲塞和安维汀。
2、作为没有吸烟史的女性患者，她的肿瘤含有一些还没有测试过的驱动基因的几率较高。对于这些没有测试过的驱动基因，目前没有任何标准治疗药物，但是有临床试验。比如，有Her2扩增或突变、RET融合、BRAF基因突变或TRK融合等。
3、之前做的分子检测用的是外周血循环肿瘤DNA（ctDNA），这种检测的准确性是80%，如果外周血里面有肿瘤DNA，那就没有问题，但是有20%的可能性是肿瘤DNA并没有进入到血液循环系统中，只在肿瘤细胞中有。所以，建议抽取恶性胸水，将其离心沉积后做细胞块，然后做用里面的癌细胞做分子检测。
4、如果胸水查出来有驱动基因，就应该尽可能获取对应药物。如果驱动基因均为阴性，不建议使用TKI（酪氨酸激酶抑制剂）药物治疗。没有驱动基因的话，奥希替尼（AZD，Tagarisso）或特罗凯（Erlotinib，Tarceva）有效的几率非常低，建议患者使用免疫治疗，根据目前的临床试验，免疫治疗明显优于化疗。抗PD1药物纳武单抗（Nivolumab，Opdivo)和派姆单抗（Pembrolizumab，Keytruda)，以及抗PD-L1药物，阿特朱单抗（Atezolizumab，Tencentriq)，这三种药物都已经上市。
5、如果免疫治疗可用，这将是下一步治疗方案，且持续有效时间会很长。有些病人已经使用这些药物超过5年，至今无进展，但只有20%的患者对免疫药物有反应。因此用药大约6周后，患者需要做肿瘤标志物检测和CT扫描，以评估药物是否有效。如果无效，就没有理由继续用药了，建议开始新的疗法，以防止病人状况进一步恶化。
会诊获益分析本次会诊邀请了PaulBunn教授与国内肿瘤专家针对该例肺癌进行远程会诊，双方展开了充分的讨论，PualBunn教授就患者的既往治疗提出了自己的观点，并给出了下一步的治疗建议。
对于该肺癌案例，核心问题为“有无驱动基因”，因为从临床研究上看，针对驱动基因的治疗疗效远高于化疗及免疫治疗，因此专家建议抽取恶性胸水进一步进行分子检测，这是决定下一步治疗方案的关键。
如果没有驱动基因，如果在经济条件可以承受的范围内，目前推荐免疫治疗，因为疗效略好，且耐受性高，持续时间长。
会诊的最后，PaulBunn教授讲了一段话送给患者：
“尽管隔着屏幕，但我很高兴能见到你。我希望医生们的治疗处方对你非常有效。如果有什么变化，我也很高兴在任何时候来重新讨论病情。希望你在未来的治疗中有好运相伴。”
PaulBunn教授的鼓励让患者倍感亲切，相信她会以更加积极的心态来面对后续的治疗。
美尊医询中美远程会诊服务
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3名-美国临床肿瘤协会会长；
1名-美国临床肿瘤协会现任董事；
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